00:00, 28 октября 1993, Научные статьи

Клиническая диагностика болезней суставов

4. Локоть

Авторы:
Доэрти Джон, Доэрти Майкл
Перевод:
Матвейков А.Г.
Источник:
Глава:
4. Локоть
Виды спорта:
Общеспортивная тематика
Рубрики:
Спортивная медицина, Спортивная наука
Регионы:
МИР
Рассказать|
Аннотация

Основной задачей локтевого сустава является обеспечение точного положения руки в пространстве. На локте берут начало сильные мышцы-сгибатели и разгибатели кисти, и если плечо обеспечивает большой объем движений руки, то локоть ответственен за точную коррекцию высоты и длины руки.

4. Локоть

Основной задачей локтевого сустава является обеспечение точного положения руки в пространстве. На локте берут начало сильные мышцы-сгибатели и разгибатели кисти, и если плечо обеспечивает большой объем движений руки, то локоть ответственен за точную коррекцию высоты и длины руки. В дополнение, ротация предплечья ( в локтевом и лучезапястном суставах) помогает поместить руку в наиболее функционально эффективное положение.

Большая нагрузка на мышцы предплечья и плохая защита мягкими тканями делает локоть особо подверженным развитию энтезопатий и бурситов. Хотя поражение локтевого сустава при воспалительных артропатиях (напр., ревматоидном артрите) не является редкостью, однако, локоть редко служит мишенью при артитах, за исключением гемофилии и артропатии Шарко при сирингомиелии. Первичный остеоартроз также является редкостью.

Рис. 113,114 Локтевой сустав: (113) вид спереди; (114) вид сзади.

Рис. 115 Разгибание локтя, показывающее «несущий угол».

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ

Локоть является сложным суставом, содержащим три сочленения: плече-локтевое, плече-лучевое (позволяющие сгибание/разгибание) и проксимальное луче-локтевое (которое вместе с плече-лучевым суставом и нижним луче-локтевым, позволяет ротацию (рис. 113, 114).

Плече-локтевой («блоковидный») сустав является одноосевым шарнирным суставом между блоком плечевой кости и блоковидной вырезкой локтевой. Когда локоть полностью согнут (приблизительно до 145 градусов) длинные оси плеча и предплечья идут параллельно. Однако, из-за формы блока, когда происходит разгибание в анатомическом положении (кисть обращена вперед) , плечо и предплечье образуют вальгусный «несущий» угол в локтевом суставе (рис. 115). У женщин он выражен больше (10 - 15 градусов), чем у мужчин (5 градусов) и может увеличиваться (кубитальный вальгус) как проявление нарушений развития (напр., как часть синдрома Турнера (Turner).

Рис. 116,117 Граница синовиальной оболочки локтевого сустава: (116) вид сзади; (117) в разрезе.

Плече-лучевой сустав является модифицированным одноосевым шарнирным суставом (позволяющим ротацию и сгибание/разгибание) типа «шара в лузе» между головкой мыщелка плечевой кости и ямкой головки луча: во время супинации/пронации головка луча вращается на головке мыщелка плеча. Верхний луче-локтевой сустав образован суставной окружностью луча и лучевой вырезкой локтевой кости, вместе с идущей по линии хряща кольцевидной связкой, охватывающей головку луча. Прочная межкостная фасция предплечья препятствует параллельному смещению локтевой и лучевой костей и передает осевую нагрузку с одной кости на другую.

Все три сустава имеют общую капсулу (рис. 116, 117). На луче капсула образует мешотчатым карман ниже кольцевидной связки. В трех углублениях на плечевой кости лежат большие . жировые подушки, служащие опорой при крайних положениях сустава. Стабильность обеспечивается формой блоковидного сустава, кольцевидной связкой, тяжем лучевой коллатеральной и веерообразной локтевой коллатеральной связками (рис. 118, 119). Последняя, вместе с локтевым сгибателем запястья, образует кубитальный канал, через который проходит локтевой нерв.

Ось сгибания/разгибания проходит через два надмыщелка: мышцы, расположенные впереди этой оси, действуют как сгибатели, сзади - как разгибатели. Многие мышцы действуют через несколько суставов - их действие на локтевой сустав зависит от положения прилежащих суставов. Основными сгибателями локтя (рис. 120 -122) являются двуглавая мышца (которая прикрепляется на бугристости лучевой кости и, таким образом, кроме сгибания участвует в супинации (рис. 120), плечевая (короткий чистый сгибатель (рис. 121) и плече-лучевая (сгибатель при положении предплечья в нейтральном положении по ротации (рис. 122). Основным разгибателем локтевого сустава является трехглавая мышца, соединяющая лопатку (длинная головка) и плечевую кость (медиальная и латеральная головки) с локтевым отростком (рис. 123). Пронация осуществляется в основном за счет круглого пронатора (передний межкостный нерв проходит между двумя ее головками) и квадратного пронатора. Хотя бицепс является самым мощным супинатором при сгибании, мышца супинатор действует в любом положении сгибания/разгибания ( у 30% людей задний межкостный нерв проходит через фиброзную аркаду Фрозе (Frohse) между двумя головками супинатора и изредка может ущемляться в ней - «синдром лучевого канала»- вызывая слабость разгибателей предплечья без нарушения чувствительности).

Рис. 118,119 Связки локтевого сустава: (118) три порции веерообразной медиальной связки; (119) латеральная связка.

Нормальное активное сгибание из положения полного разгибания составляет 145 градусов, пассивное сгибание прибавляет еще 10 - 15 градусов. У многих здоровых женщин наблюдается переразгибание в локтевом суставе до 10 градусов (при синдроме гипермобильности еще больше). У лиц с выраженной мускулатурой объем движений может уменьшаться на 10 градусов в каждую сторону.

Рис. 120 -122 Основные сгибатели локтевого сустава.

Рис. 123 Основные разгибатели локтевого сустава.

Кости и связки локтевой области являются местом отхождения мышц предплечья. Начало короткого и длинного лучевых разгибателей запястья (мышцы сжатого кулака) на латеральном надмыщелке (вместе с началом плече-лучевой мышцы сразу же над ними) является обычным местом боли при «латеральном эпиковдилите» (рис. 124,125). Обе мышцы служат слабыми сгибателями локтевого сустава, но главная их задача - разгибание кисти с оптимизацией действия сгибателей при кистевом хвате. Общее место начала сухожилий на медиальном надмыщелке (для круглого пронатора, лучевого сгибателя запястья, длинной ладонной мышцы и локтевого сгибателя запястья) подобным же образом является обычным местом боли при «медиальном эпиковдилите» (рис. 126).

Вокруг локтевого сустава есть несколько синовиальных сумок, не соединяющихся с самой полостью сустава. Наибольшей из них является поверхностная сумка локтевого отростка, лежащая в области его возвышения.

Рис. 124,125 Места прикрепления сухожилий вокруг латерального надмыщелка.

Рис. 126 Места прикрепления сухожилий вокруг медиального надмыщелка.

СИМПТОМЫ

Рис. 127 Место иррадиации боли из локтевого сустава.

Боль, возникающая в любом из трех отделов локтевого сустава, максимально ощущается в самом суставе, непосредственно в месте ее возникновения. Выраженная артропатия может вызвать иррадиацию боли вниз по предплечью и, в меньшей степени, вверх на плечо (рис. 127). Боль при латеральном эпикондилите ("локоть теннисиста") обычно максимально выражена в области самого над мыщелка, иррадиируя вниз по наружной поверхности предплечья вплоть до кисти (рис. 128). Она особенно выражена при сильном сжатии разогнутой кисти. Медиальный эпикондилит («локоть игрока в гольф») дает максимальную болезненность в области внутреннего надмыщелка и иррадиирует вниз по сгибательной поверхности до кисти (рис. 129). Боль при бурсите локтевого отростка хорошо локализована и обычно не изменяется при активных и резистивных движениях в локтевом суставе. Она может провоцироваться постановкой локтя на стол или при сгибании в локте при ношении плотной одежды.

В области локтевого сустава находится четыре дерматома (рис. 130). Боль, иррадиирующая в локоть сверху, обычно плохо дифференцируется, и ее максимум находится в другом месте. Она может быть при поражении плечевого сустава или вращающей манжеты плеча, а также при ущемлении корешка (С5 или С6; реже Т1 или Т2). Боль может иррадиировать вверх в локоть при теносиновите де'Курвена, синдроме карпального канала или выраженной артропатии лучезапястного сустава, что наблюдается реже.

Рис. 128 Локализация боли при латеральном эпикондилите.

Рис. 129 Локализация боли при медиальном эпикендилите.

Рис. 130 Дерматомы вокруг локтя.

ИССЛЕДОВАНИЕ

Вначале исследование проводится спереди и сзади, поддерживая руку пациента сбоку, затем исследуется активное сгибание, разгибание, супинация и пронация. Потом проводится пальпация.

ИССЛЕДОВАНИЕ В ПОКОЕ

Сзади (рис. 131) наиболее выступающей точкой является локтевой отросток. Определяемые по бокам ямки отделяют его от надмыщелков. При этом медиальный надмыщелок выступает больше латерального (при распрямленном локте все три костных выступа лежат на одной линии). Спереди (рис. 132) локтевая ямка имеет треугольную форму и ограничена сверху двуглавой мышцей и ее сухожилием, медиально-круглым пронатором и общими сухожилиями, латерально - плече-лучевой мышцей, дно выстлано плечевой мышцей, ее сухожилием (+ капсулой сустава и супинатором). В ямке проходят плечевая артерия и вены, срединный и мышечно-кожный нервы и поверхностно срединная кубитальная вена, соединяющая медиальную и латеральную промежуточные подкожные вены.

Локоть исследуется спереди и сзади при выпрямленной сбоку от туловища руке. Обратите внимание на:

Изменения кожи

Например, наличие эритемы (ограниченной при бурсите или диффузной при артрите) и рубцов. Область разгибателей является обычным местом для псориаза, узелков и пролежней (рис. 133).

Припухлость

Спереди синовит лучше всего определяется над головкой луча, а сзади - над выемками возле локтевого отростка (с внутренней стороны больше, чем с наружной). При выраженном синовите припухшей выглядит вся область локтя. Локтевой бурсит дает локальную гладкую припухлость вокруг возвышения локтевого отростка (рис. 134). Наличие узелков внутри делает его контур комковатым.

Рис. 131 Поверхностные ориентиры области локтя (вид сзади).

Рис. 132 Поверхностные ориентиры области локтя (вид спереди).

Рис. 133 Узелки вокруг локтя.

Рис. 134 Бурсит сумки локтевого отростка.

Рис. 135,136 Супинация при согнутом локте: (135) в норме; (136) вспомогательный маневр (ограниченная супинация).

Рис. 137 Пальпация локтя (задний подход).

Деформацию

В частности, может определяться вальгусная или варусная деформация, фиксированная разгибательная контрактура (спереди), задний подвывих локтевого отростка по плечевой кости (сзади).

Положение

При поражении капсулы ограничение возникает прежде для сгибания, потом для разгибания. Супинация/пронация страдает позже. Поэтому при наличии синовита или выпота наиболее удобным для больного является положение сгибания (около 45 - 70 градусов).

ИССЛЕДОВАНИЕ В ДВИЖЕНИИ

Попросите больного согнуть локоть, оценивая наличие ограничения активного сгибания и разгибания, а также возникновение стрессовой боли. Затем попросите пациента совершить супинацию и пронацию при согнутых до 90 градусов и прижатых к туловищу локтях (рис. 135). Если есть какое-либо поражение проксимального или дистального луче-локтевых суставов (или плече-лучевого), то эти движения будут болезненны и/или ограничены. Пациент часто предпринимает вспомогательный маневр, приводя локоть к центру живота, чтобы ротировать локтевую кость и таким образом увеличить супинацию (рис. 136).

ПАЛЬПАЦИЯ

Сзади

Станьте позади больного, стоящего с расслабленными плечевыми суставами и слегка согнутыми локтевыми. Определите:

Повышение температуры

Проведите тыльной поверхностью кисти по нижней части плеча, локтю и предплечью, оценивая повышение температуры над паралоктевыми впадинами и локтевой сумкой.

Припухлость, болезненностъ

Синовит дает пальпируемое мягкое припухание над паралоктевыми впадинами. Сильная пальпация в этой области может выявить болезненность капсулы (рис. 137). Определите наличие припухания над локтевой сумкой вначале при разогнутом суставе; при сгибании сумка становится более напряженной и выбухающей. При умеренном и значительном скоплении жидкости может определяться симптом флюктуации. Для выявления узелков пальпируйте вдоль разгибательной поверхности предплечья.

Рис. 138,139 Нормальный симптом треугольника: (138) при сгибании пальцы врача образуют равнобедренный треугольник; (139) при разгибании пальцы врача образуют прямую линию.

Деформацию

Ориентиры медиального и латерального надмыщелков определяются легко. Положите большой, указательный и средний пальцы одной руки на локтевой отросток и надмыщелки. При разгибании пальцы лежат на одной линии, при сгибании они образуют равнобедренный треугольник (рис. 138, 139). Нарушение этой симметрии при сгибании указывает на уменьшение высоты локтя в результате изнашивания хряща или кости («симптом треугольника»).

Крепитацию

Положите палец в каждую из паралоктевых выемок. При сгибании и разгибании может ощущаться крепитация в плече-локтевом и плече-лучевом суставах.

Периартикулярные структуры

Для выявления утолщения и непропорциональной болезненности локтевого нерва пальпируйте его ниже медиального надмыщелка. это наиболее частое место его утолщения. При увеличении могут пальпироваться супракондилярные лимфатические узлы.

Рис. 140 Пальпация во время, пронации /супинации.

2. Сзади

Рис. 141 Резистивное активное разгибание кисти для выявления латерального эпикондилита.

Рис. 142 Резистивное активное сгибание кисти для выявления медиального эпикондилита.

Повышение температуры

Опять используйте тыльную поверхность кисти для определения повышенной температуры в области головки лучевой кости.

Припухлость

Пальпируйте над головкой лучевой кости для определения мягкого припухания при синовите. Иногда пальпируемое расширение синовии кпереди может почти полностью занять всю локтевую ямку (предрасполагая к частичному парезу лучевого нерва из-за давления на задний межкостный нерв).

Проксимальный луче-локтевой сустав (болезненность, гипермобильность, крепитация, объем пассивной подвижности)

Давление на головку лучевой кости может вызвать болезненность капсулы/суставной щели и, если имеется сопутствующее разрушение сустава и разболтанность круглой связки, повышенную подвижность головки и крепитацию. Положив большой палец на область головки лучевой кости, производите пассивную супинацию/пронацию другой рукой (большой палец помещается над шиловидным отростком локтевой кости, рис. 140) и определите наличие крепитации (в обоих суставах). Оцените объем пассивных движений и спросите о возникновении боли.

Пассивное движение в плече-локтевом суставе

Оцените объем пассивного сгибания/разгибания (обращая внимание на ограничение + стрессовую боль) и сравните с объемом активных движений. Одинаковое ограничение указывает на синовит, больший объем пассивных движений говорит скорее за нейро-мышечное, чем суставное заболевание.

Болезненность надмыщелков, резистивные активные движения

Для определения «локтя теннисиста» пальпируйте область начала разгибателей па латеральном надмыщелке. В некоторых случаях болезненность определяется немного дистальнее, в области головки лучевой кости. Наличие эпикондилита подтверждается при выполнении активного разгибания кисти против сопротивления - этот прием воспроизводит боль (рис. 141). При медиальном эпикондилите («локте игрока в гольф») болезненный участок пальпируется над медиальным надмыщелком в месте прикрепления группы сгибателей кисти/пронаторов (круглый пронатор, лучевой сгибатель кисти, длинная ладонная мышца, локтевой сгибатель кисти). При супинированной руке активное сгибание кисти против сопротивления воспроизводит боль (рис. 142).

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ТЕСТЫ

Стабильность коллатеральных связок

Ее можно проверить следующим образом: согнуть локоть пациента под углом 20 - 30 градусов, а затем, держа его в одной руке, совершать давление в варусном (для оценки латеральной связки) и вальгусном (для медиальной связки) направлениях, удерживая дистальный отдел предплечья другой рукой (рис. 143) и обращая внимание на появление любой боли или избыточной подвижности.

Тесты при ущемлении нерва в области локтя

Локтевой нерв поражается чаще, чем срединный или лучевой. Полезны следующие тесты:

Симптом Тинеля (Tinel)

Легкое постукивание по локтевому нерву в том месте, где он проходит в медиальной паралокте-вой выемке, вызывает покалывание в иннервируемых локтевым нервом участках предплечья и кисти дистальнее точки компрессии (рис. 144).

Тест сгибания локтя

Пациент держит локоть на протяжении пяти минут в состоянии максимального сгибания. Покалывание в иннервируемой локтевым нервом области опять-таки указывает на кубитальный туннельный синдром.

Тест щипкового хвата

Пациент пытается противопоставить кончики большого и указательного пальцев. Если нормальное положение «кончик-в-кончик» заменяется положением «подушечка-к-подушечке» (рис. 145), то это указывает на нарушение функции сгибателей указательного и большого пальцев, что, в свою очередь, позволяет предположить ущемление переднего межкостного нерва, когда он проходит между двумя головками круглого пронатора («синдром переднего межкостного нерва»). Если имеется ущемление срединного нерва еще до переднего межкостного деления, то наблюдается также слабость лучевого сгибателя кисти, длинной ладонной мышцы и сгибателя пальцев («синдром круглого пронато-ра»). В обоих случаях имеется нарушение чувствительности области срединного нерва. Изредка срединный нерв может ущемляться в месте прохождения (+ с плечевой артерией) под связкой Струзера (Strainer), аномальным пучком, имеющемся у 1 % людей и идущим от шпоры плечевой кости к медиальному надмыщелку. В этом случае («синдром супракондилярного отростка плечевой кости») также вовлекается и круглый пронатор (+ наблюдаются сосудистые и неврологические симптомы).

Рис. 143 Исследование стабильности коллатеральных связок.

Рис. 144 Симптом Тинеля.

Рис. 145 Тест щипкового хвата.

РЕЗЮМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛОКТЯ

(1) Исследование в покое

изменения кожи
припухлость (синовит, бурсит, узелки)
деформация (вальгусная, варусная, задний подвывих)
положение

(2) Исследование при ДВИЖЕНИИ

сгибание/разгибание
супинация/пронация

(3) Пальпация сзади

повышение температуры
паралоктевые выемки
припухлость
болезненность
крепитация
деформация (симптом треугольника)
пальпируемый локтевой нерв, увеличенные узлы
область локтевого отростка (бурсит, узелки)

(4) Пальпация спереди

повышение температуры
припухлость
головка лучевой кости (проксимальный луче-локтевой сустав)
болезненность
гипермобильность
крепитация
пассивные движения
супинация/пронация
сгибание/разгибание
периэпикондилярная болезненность
активное резистивное разгибание кисти ("локоть теннисиста")
активное резистивное сгибание кисти ("локоть игрока в гольф")

Теги: болезни суставов, диагностика, коленный сустав, сустав, клиническая диагностика, плечевой сустав, тазобедренный сустав.

    Загрузка...

    Полное библиографическое описание

    • Авторы

      Первый автор
      Доэрти Джон
      Другой автор
      Доэрти Майкл
    • Заглавие

      Основное
      4. Локоть
    • Источник

      Заглавие
      Клиническая диагностика болезней суставов
      Дата
      1993
      Обозначение и номер части
      4. Локоть
      Сведения о местоположении
      C. 52-62
    • Рубрики

      Предметная рубрика
      Спортивная медицина
      Предметная рубрика
      Спортивная наука
    • Языки текста

      Язык текста
      Русский
    • Электронный адрес

    Доэрти Джон — 4. Локоть // Клиническая диагностика болезней суставов. - 1993.4. Локоть. C. 52-62

    Доэрти Майкл — 4. Локоть // Клиническая диагностика болезней суставов. - 1993.4. Локоть. C. 52-62

    Посмотреть полное описание