00:00, 28 октября 1993, Научные статьи

Клиническая диагностика болезней суставов

5. Плечо

Авторы:
Доэрти Джон, Доэрти Майкл
Перевод:
Матвейков А.Г.
Источник:
Глава:
5. Плечо
Виды спорта:
Общеспортивная тематика
Рубрики:
Спортивная медицина, Спортивная наука
Регионы:
МИР
Рассказать|
Аннотация

Плечевой пояс включает три сустава (грудино-ключичный, акромио-ключичный и суставно-плечевой) и одно соединение (лопаточно-грудное).

5. Плечо

Плечевой пояс включает три сустава (грудино-ключичный, акромио-ключичный и суставно-плечевой) и одно соединение (лопаточно-грудное).

Грудино-ключичный сустав (ГКС) является седловидным синовиальным суставом, соединяющим медиальную часть ключицы, рукоятку грудины и хрящ первого ребра (рис. 146). Он разделен на две полости фиброзно-хрящевым диском. Капсула сустава укреплена грудино-ключичными (передней и задней) и межключичной связками. Реберно-ключичная связка соединяет нижнюю поверхность ключицы с первым ребром.

Акромио-ключичный сустав (АКС) является плоским синовиальным суставом, позволяющим ключице скользить по акромиальному отростку (рис. 147, 148). Иногда внутри может быть диск. Стабильность обеспечивается клювовидно-ключичной связкой (содержащей латеральную «трапецивидную» и медиальную «коноидную» порции) и акромио-ключичной связкой. К суставу идут чувствительные нервные волокна от надключичного и длинного грудного нервов.

Непосредственно плечевой сустав является многоосевым, сфероидальным синовиальным суставом (рис. 149). Его подвижность, большая, чем у любого другого сустава, достигается за счет уменьшения стабильности. Суставная ямка, хотя и расширенная за счет фиброзно-хрящевой суставной губы, остается мелкой, капсула слабая и тонкая, нет сильных поперечных связок. Стабильность в основном зависит от мышц и связок вращающей манжеты плеча (рис. 150, 151). Надостная, подостная и малая круглая мышцы начинаются сзади на лопатке и прикрепляются к большому бугорку плечевой кости. Подлопаточная начинается на передней поверхности лопатки и прикрепляется к малому бугорку. Дельтовидная мышца и вращающая манжета образуют механическую пару: ротаторы стабилизируют плечо и опускают его головку в нижнюю, более широкую часть суставной полости, превращая тягу дельтовидной мышцы вверх в мощную отводящую силу. Сверху сустав защищен «аркой», образованной клювовидным отростком, акромиальным отростком и клювовидно-акромиальной связкой. Непрочная капсула имеет глубокую нижнюю складку и два отверстия (см. рис. 148). Одно позволяет длинной головке сухожилия бицепса пройти по межбугорковой бороздке (где выпячивание синовиальной оболочки создает сухожилию синовиальное влагалище: рис. 152), второе служит местом выпячивания синовии в качестве влагалища подлопаточной мышцы. Большая субакромиальная бурса позволяет совершать гладкое скольжение между вращающей манжетой плеча и нижней поверхностью акромиального отростка. Ее расширение в латеральном направлении дает субдельтовидную синовиальную сумку. У некоторых здоровых людей субакромиальная сумка может соединяться с полостью сустава, а так как сухожилие надостной мышцы образует дно сумки и крышу капсулы, то любой разрыв сухожилия/манжеты обычно приводит к возникновению сообщения между ними. Подклювовидная сумка, расположенная между клювовидным отростком и капсулой, может как соединяться, так и нет с субакромиальной сумкой. Верхняя и задняя области сустава, капсула и большая часть манжеты иннервируются надлопаточным нервом, передний отдел сустава и капсулы иннервируются подмышечным нервом.

Рис. 146 Грудино-ключичный сустав.

Рис. 147,148 Акромио-ключичный сустав, связки и капсула плечевого сустава.

Рис. 149 Плечевой сустав (на разрезе).

Грудино-ключичный сустав поражается при большинстве артропатий (напр., ревматоидном артрите, остеоартрозе, серонегативных спондилоартритах), иногда при сепсисе, особенно с иммунодефицитом. Хотя часто можно обнаружить признаки поражения этого сустава, симптоматика выражена редко. Акромио-ключичный сустав также часто поражается при большинстве артропатий (особенно остеоартрозе), но, в отличие от грудиноключичного сустава, он обычно служит источником жалоб. Плечевой сустав может поражаться при воспалительных артропатиях (напр., ревматоидном артрите, серонегативных спондилоартритах). И хотя он редко поражается при «первичном» остеоартозе, но часто служит местом проявления пирофосфатной артропатий у пожилых. Чрезвычайно распространены травмы вращающей манжеты плеча, в то же время как сама манжета, так и сумки могут поражаться при воспалительных заболеваниях. Субакромиальный бурсит может развиваться при патологии вращающей манжеты, акромио-ключичного сустава или плечевого сустава в результате их тесного взаимоотношения.

Рис. 150,151 Мышцы вращающей манжеты плеча.

Рис. 152 Границы синовиальной оболочки и ее расширение в области сухожилия длинной головки бицепса в биципитальной ямке.

Соединение лопатки с грудной клеткой представляет мало интереса для ревматолога. Это обычное место возникновения безболезненного воспроизводимого скрипа или «хруста». Данные шумы в основном устраняются при смещении лопатки в сторону и, по-видимому, отражают движение над неровной поверхностью.

СИМПТОМЫ

Боль в грудино-ключичном суставе обычно хорошо локализована и практически не иррадиирует (рис. 153). Акромио-ключичный сустав иннервируется от С4 и дает боль близко к месту ее возникновения с небольшой иррадиацией в область плеча, но редко по руке. Структуры плечевого сустава, включая вращающую манжету и субакромиальную сумку, развиваются из склеротома С5 и дают максимальную боль по наружному краю плеча близко к месту прикрепления дельтовидной мышцы. При выраженном болевом синдроме боль может распространяться вниз по лучевому краю предплечья до локтя, редко до кисти и вверх на плечо, а иногда и на шею. Эта боль будет усиливаться при движениях в плечевом суставе. Тендинит длинной головки бицепса также дает боль в верхнем отделе плеча (С5/6).

Боль в верхнем отделе плеча и в области иннервации С4/5 (рис. 154) может исходить от шеи. Такая боль может распространяться по всей длине руки (включая кисть), усиливаться при движении шеей (и только в крайних положениях при движении в плечевом суставе) и сопровождаться сенсорными и моторными нарушениями в конечности. Радиация боли в руку, сопровождающаяся онемением или парестезией, указывает на компрессионную нейропатию (напр., синдром апертуры грудной клетки, ущемление надлопаточного или подмышечного нервов). Заболевания, поражающие или близко расположенные от диафрагмы, могут давать боль в плече, не зависящую от движении в суставе. Миокардиальная боль также может сопровождаться разнообразными болевыми ощущениями вниз по руке.

Поражение плечевого сустава часто можно отдифференцировать от поражения вращающей манжеты плеча из анамнеза (таблица 8). Для типичного больного с поражением манжеты в анамнезе часто выявляется совершение нестандартных движении пораженной рукой (напр., покраска потолка). При этом непосредственно в день выполнения такой работы никаких жалоб обычно нет, однако, на следующий день появляется изолированный периферический болевой синдром. Боль не прогрессирует и обычно заметна только при движении в одном-двух направлениях (напр., при попытке снять что-нибудь с верхней полки). Чаще это больше дискомфорт, чем выраженная боль и она, как правило, не нарушает ночного сна. В противоположность этому, артрит данной локализации обычно является составной частью олиго- или полиартикулярного поражения с множеством региональных болевыгх проблем, хотя иногда может наблюдаться и моноартрит этой локализации. Боль часто начинается постепенно без явного провоцирующего фактора. Она вариабельна, но обычно имеет прогрессирующий характер, часто будит больного ночью и существенно влияет на выполнение повседневной активности, движения в суставе болезненны в нескольких (порой во всех) направлениях. Острый субакромиальный или субдельтовидный бурсит часто характеризуется быстрым развитием, при этом больной не может отвести руку в течение нескольких дней.

Рис. 153 Локализация боли вокруг плечевого сустава: (а)тендинит двуглавой мышцы плеча; (б)акромиоключичный сустав; (в)грудино-ключичный сустав; (г)плечевой сустав/вращающая манжета/субакромиальный бурсит.

Рис. 154 Дерматомы области плеча.

Таблица 8. Сравнение симптоматики при поражении вращающей манжеты плеча и артрите плечевого сустава.

 

Вращающая манжета

Артрит плечевого сустава

Боль: начало

Острое

Постепенное

и регрессирование

не прогрессирует

Различное, прогрессирующее

Нарушаемые движения

Некоторые

Большинство

Провоцирующий фактор

Часто явный

Отсутствует

Локальные проблемы

Обычно

Редко

Выраженность

++

4+4+

ИССЛЕДОВАНИЕ В ПОКОЕ

Поставьте или посадите больного на стул или на край кушетки, кровати так, чтобы можно было исследовать его спереди и сзади.

Исследование спереди

Осмотрите область грудино-ключичного сустава в том месте, где хорошо визуализируется яремная вырезка над рукояткой грудины (рис. 155). Определите наличие эритемы и припухания над медиальным концом ключицы: жидкость в суставе будет давать гладкое закругленное выпячивание, неровная припухлость больше характерна для остеофита. Если есть подвывих грудино-ключичного сустава, то медиальный конец ключицы смещается вперед и медиально по грудине, и выглядит более выпирающим, чем в норме (при одностороннем поражении полезно сравнение с противоположной стороной). Осмотрите всю ключицу на наличие неровностей и костных разрастаний (напр., после старых переломов, при болезни Педжета, первичной или вторичной опухоли).

Положение акромио-ключичного сустава может быть заметно при выступающем наружном конце ключицы, но у многих здоровых людей это плоский сустав без поверхностных ориентиров. Однако исследование данной области проксимальнее вершины плеча может выявить наличие эритемы или припухлости (выпот в этом суставе встречается редко и припухлость обычно вызвана остеофитами).

Рис. 155 Нормальные поверхностные ориентиры (вид спереди).

Оцените мышечную массу. Любой человек, не зависимо от его возраста, должен иметь ровный выпуклый контур дельтовидной мышцы. Большие выпоты в плечевом суставе встречаются нечасто, но при их наличии они выступают в переднемедиальном направлении и выглядят как припухлость, выполняющая обычно видимую треугольную ямку, ограниченную сверху латеральным концом ключицы, латерально медиальным краем дельтовидной мышцы и снизу - грудной мышцей (рис. 156). Большая поддельтовидная сумка может давать необычно крутой контур дельтовидной мышцы. Обычно принимаемое больным с артропатией плечевого сустава положение - это внутренняя ротация и приведение плеча. Рука расположена поперек живота как на перевязи - это наиболее удобное положение для уменьшения внутрисуставного давления (и наоборот, когда врач переходит к пальпации, противоположные движения - наружная ротация и отведение - поражаются наиболее рано и в наибольшей степени, особенно в отношении появления боли и ограничения подвижности).

Исследование сзади

Теперь обойдите вокруг пациента и опять оцените мышечную массу с двух сторон, обращая особое внимание на надостную и подостную мышцы, а также сравнивая трапециевидную и ромбовидную мышцы. Поражения плечевого сустава обычно вызывают генерализованную атрофию мышц плечевого пояса. Изолированная атрофия, например, только надрстной мышцы, указывает на локальное периартикулярное поражение. Иногда можно заметить недоразвитую приподнятую лопатку (деформация Шпренгеля (Sprengel).

Рис. 156 Припухлость в результате выпота в правом плечевом суставе.

Рис. 157 Тестирование сложносоставного движения: «заложить руки за голову».

ИССЛЕДОВАНИЕ В ДВИЖЕНИИ

Каждое из отдельный движений в плечевом суставе можно исследовать по очереди, сравнивая одну сторону с другой. Но для быстрого определения проблем с плечевым суставом и вращающей манжетой попросите больного выполнить два сложных активных движения (рис. 157, 158):

  • заложить руки за голову (оценивается отведение, наружная ротация и сгибание в плечевом суставе, а также функция надостной, подостной и малой круглой мышц);
  • заложить руки за спину (оценивается внутренняя ротация, отведение и разгибание в плечевом суставе, а также функция подлопаточной мышцы).

Если больной может достаточно спокойно выполнить оба движения, то, вероятно, плечевой сустав и вращающая манжета плеча в норме.

Однако, если пациент испытывает боль или затруднение при выполнении этих движений, то оцените дугу болезненности. Для этого попросите его медленно поднять руку через сторону кверху, а потом так же медленно опустить вниз. Это составное сложное движение (рис. 159), первые 90 градусов которого выполняются за счет отведения в плечевом суставе, следующие 70 градусов - это в основном ротация лопатки, а последние 20 градусов выполняются опять за счет движения в плечевом суставе. Во вторую половину этого сложного движения происходит также движение в грудино-ключичном и акромио-ключичном суставах, и многие люди пытаются при этом поворачивать руку. Могут наблюдаться два основных типа болезненной дуги: болезненная средняя дуга и верхняя болезненная дуга.

Рис. 158 Тестирование сложносоставного движения: «заложить руки за спину».

Рис. 159 Виды болезненной дуги: (а) средняя дуга (бурсит надостной/субакромиальной мышц); (б) верхняя дуга (акромио-ключичный сустав).

1. Болезненная средняя дуга.

Больной испытывает боль, когда рука проходит приблизительно 30 центральных градусов всей дуги (напр., в конце первоначального отведения в плечевом суставе). При этом большой бугорок плечевой кости поднимается вплотную к акромиальному отростку и может передавливать проходящие здесь структуры (сухожилие надостной мышцы и субакромиальную сумку). При продолжении подъема руки большой бугорок отходит от акромиального отростка с уменьшением давления. Такая болезненная дуга характерна для поражения сухожилия надостной мышцы или субакромиального бурсита. Супинация руки может уменьшать давление плечевой кости на акромиальный отросток и снижать или ликвидировать боль в средней части дуги.

2. Верхняя болезненная дуга.

Боль возникает в верхних 20-30 градусах. Это происходит в момент максимальной нагрузки на акромиоключичный сустав, указывая на его поражение.

Иногда больные с поражением надостной мышцы не испытывают боли при подъеме руки вверх, однако, у них появляется болезненное тянущее ощущение в средней части дуги при медленном опускании руки, что заставляет их быстро сбросить руку вниз. Поэтому нужно просить больных медленно поднять руку и опустить.

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпацию лучше всего проводить сзади. Идеальной позицией является следующая: пациент сидит, а врач стоит за ним. Типичная процедура выглядит следующим образом: для того, чтобы пропальпировать грудино-ключичный сустав, определите вырезку грудины, затем передвиньте пальцы латерально в сторону внутреннего конца ключицы. Определив приблизительное положение сустава, попросите больного подвигать суставом, пожимая плечами вверх (рис. 160). Это позволяет:

  • подтвердить положение сустава;
  • ощутить крепитацию;
  • ощутить подвывих (пожимание усиливает подвывих и врач может ощутить, как медиальный конец ключицы толкает его пальцы вперед, назад и медиально вдоль передней поверхности рукоятки грудины).

Уточнив положение грудино-ключичного сустава, пропальпируйте его для выявления болезненности и припухлости и определите, является ли она мягкой или костной (костные остеофиты -наиболее частая причина припухлости). Если припухлость мягкая, то попытайтесь определить симптом баллона, положив два пальца одной руки по ее краям, а пальцем другой нажимая на середину припухлости. Проведите тыльной поверхностью кисти по грудино-ключичному суставу, ключице и акромио-ключичному суставу для выявления повышенной температуры с каждой стороны. Пропалъпируйте всю ключицу для определения локальной болезненности, а затем переходите к акромио-ключичному суставу.

Рис. 160 Пальпация грудино-ключичного сустава во время пожимания плечами.

Положение акромио-ключичного сустава может быть видно, если дистальный конец ключицы выступает достаточно далеко. Однако, если вы не уверены, определите самый дальний контур кости на вершине плеча (т.е. клювовидный отросток, где он идет назад) и отступите от этой точки приблизительно на два пальца внутрь (это приблизительно соответствует суставной щели у взрослых). Сохраняя пальцы в этом положении, попросите пациента подвигать суставом, пожимая плечами или отводя руку. Это позволяет:

  • точно определить положение сустава;
  • ощутить крепитацию.

Определив суставную щель, понажимайте на нее для оценки болезненности (рис. 161), а также наличия мягкой или костной припухлости (последняя, вызванная остеофитами, опять-таки встречается более часто). При выявлении мягкой припухлости, определите наличие симптома флюктуации (встречается редко). Если основной проблемой пациента является поражение акромио-ключичного сустава, то сильное приведение руки вдоль передней поверхности грудной клетки нагружает сустав и может воспроизводить боль (это движение безболезненно при поражении только плечевого сустава).

Плечевой сустав хорошо укрыт от рук врача: частично окружающей его вращающей манжетой, акромиальным отростком сверху и лежащей над ним дельтовидной мышцей. Передняя часть сустава наиболее доступна для пальпации. Начните с пальпации передней треугольной области непосредственно под ключицей по медиальному краю дельтовидной мышцы. Если здесь есть какое-либо мягкое выпячивание (предположительно выпот в плечевом суставе) плотно нажмите и отпустите руку и смотрите, будет ли повторное заполнение жидкостью. Передвиньте пальпирующий палец латерально на выступающий вперед клювовидный отросток. Передвигая палец еще латеральней (между клювовидным отростком и головкой плечевой кости (рис. 162), плотно надавливайте вверх и вниз для выявления болезненности суставной щели/капсулы (часто выраженной при артрите плечевого сустава и «капсулите»).

Рис. 162 Определение болезненности переднего отдела суставной щели плечевого сустава.

Рис. 163 Положение рук при определении активного отведения в плечевом суставе.

Рис. 164 Пассивное отведение в плечевом суставе.

Рис. 165 Определение болезненности сухожилия бицепса.

Сохраняя пальцы над передней частью суставной щели, совершайте движения в плечевом суставе для определения крепитации. Так как отведение и наружная ротация являются движениями, поражаемыми раньше и больше других при заболеваниях плечевого сустава, то их проверка является хорошим скрининговым тестом. Во-первых, найдите границы лопатки и положите большой и указательный пальцы на нижний угол так, чтобы вы могли определить любое ее движение. Положив руки таким образом, что одна будет определять наличие крепитации над передней поверхностью сустава, а вторая держит лопатку (рис. 163), попросите пациента медленно отводить руку в сторону и оцените объем движения (в норме 80-90 градусов). Если есть какое-либо ограничение подвижности плечевого сустава, врач ощутит, что лопатка начинает двигаться раньше подъема руки на 90 градусов. Пациенты часто предпринимают данный вспомогательный маневр, приподнимая плечо до самого уха. Если активное отведение болезненно, определите, является ли оно стресс-лимитированным движением (усиление боли по мере приближения к границе ограничения движения). Если есть боль или ограничение активного отведения, положите одну руку на верхний край ости лопатки (для оценки ее движения) и производите пассивное отведение руки пациента своей рукой для оценки объема этого движения в плечевом суставе (рис. 164). При заболевании сустава /капсулы как боль, так и ограничение подвижности для активных и пассивных движений будут одинаковыми. Если же пассивная подвижность значительно больше и менее болезненна, то это более характерно для поражения мышц/сухожилий (или нерва).

Оставаясь сзади больного, пропальпируйте переднюю часть головки плечевой кости, пассивно вращая руку внутрь и наружу. Стационарно располагающийся пальпирующий палец должен ощущать движения большого (латерального) и малого (медиального) бугорков плечевой кости, перемещающихся под ним туда и обратно. Определив эти два бугорка, пропальпируйте линию между ними вверх и вниз над сухожилием бицепса (рис. 165). Это может воспроизвести боль, если у больного имеется тендинит данного сухожилия.

Рис. 166 Определение болезненности заднего отдела вращающей манжеты плеча.

Болезненность вращающей манжеты и субакромиальной сумки можно также определять, находясь сзади пациента. При свободно опущенной руке манжета защищена нижней поверхностью акромиального отростка. Если же больной положит руку на противоположное плечо, то это приведет к задней ротации головки плечевой кости и частично будет выводить манжету из-под защиты акромиона. При этом пальпация непосредственно ниже заднего края отростка может вызвать болезненность задней части вращающей манжеты (рис. 166). Аналогичным образом, если пациент закладывает руку по дуге за спину, то это вызывает движение головки плеча вперед и выводит из-под защиты акромиального отростка передний отдел вращающей манжеты. Пальпация непосредственно перед отростком будет вызывать при этом болезненность передней части вращающей манжеты (рис. 167). Пальпация ниже латерального края акромиального отростка может иногда провоцировать боль при наличии субакромиального/субдельтовидного бурсита. Пальпация прямо над надостной и подостной мышцами может давать болезненность при поражении этих мышц.

Рис. 167 Определение болезненности переднего отдела вращающей манжеты плеча.

Рис. 168 Резистивное активное отведение. 

Рис. 169 Резистивная активная наружная ротация.

РЕЗИСТИВНЫЕ АКТИВНЫЕ ДВИЖЕНИЯ

Активные движения против сопротивления используются для определения повреждений вращающей манжеты. Сядьте рядом с пациентом, его локоть согнут под углом 90 градусов и приведен к туловищу, рука направлена вперед, кулак сжат, большой палец сверху. Исследуются следующие движения:

  • Резистивное активное отведение. Отведение является мощным движением и врач должен, обведя рукой корпус больного, взяться за его дальнее плечо, в то время как пациента просят отвести локоть наружу, преодолевая сопротивление второй руки врача (рис. 168). Отведение начинается надостной мышцей и при ее повреждении попытка совершить данное движение будет приводить к появлению боли в верхней части плеча (вне ограничивающей руки врача). Если у пациента обнаружена болезненная средняя дуга и резистивное активное отведение воспроизводит боль, то можно думать о поражении надостной мышцы. Если же при болезненной средней дуге активное резистивное отведение безболезненно, то это говорит в пользу субакромиального бурсита (резистивное активное отведение никак не влияет на субакромиальную сумку).
  • Резистивная активная наружная ротация. Стабилизируйте локоть больного возле корпуса одной рукой (для предотвращения отведения) и попросите его толкать руку наружу против сопротивления другой руки врача (рис. 169). Боль, ощущаемая в верхнем отделе плеча, указывает на поражение подостной/малой круглой мышц.
  • Резистивная внутренняя ротация. Опять-таки стабилизируйте локоть больного у его туловища и попросите толкать руку внутрь против ограничивающей это движение руки врача (рис. 170). Боль, ощущаемая в верхнем отделе плеча, указывает на поражение подлопаточной мышцы и/или ее сухожилий.

Слабость любого из этих движений может быть результатом боли, частичного или полного разрыва вращающей манжеты или в следствие неврологического заболевания (если после введения местного анестетика в субакромиальное пространство сила восстанавливается, то более вероятно болевое ограничение, чем разрыв).

Тендинит двуглавой мышцы плеча также определяется при активном движении (рис. 171). При таком же положении руки пациента, как и при исследовании вращающей манжеты, обхватите сжатый кулак больного обеими руками и попросите его развернуть кисть в положение супинации. Это очень сильное движение, и врач должен смотреть за сокращением бицепса. При тендините бицепса будет воспроизводиться боль в плече (верхнем отделе). При разрыве длинной головки бицепса мышечный валик, образующийся при выполнении данного маневра, будет более заметен в дистальном отделе, давая более выраженную и локализованную припухлость, чем обычно.

Рис. 170 Резистивная активная внутренняя ротация.

ТЕСТЫ НА НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

Эти тесты особенно важны у молодых больных с анамнезом, предполагающим вывих или подвывих (иногда как часть более общего синдрома гипермобильности) . Стабильность сустава должна определяться в переднем, заднем и боковом направлениях.

Пациент стоит, руки расслаблены и свободно свисают вдоль тела, одной рукой зафиксируйте лопатку и плечевой пояс, а другой плотно обхватите верхнюю часть плечевой кости (рис. 172). Перемещайте головку плеча назад и вперед в суставной ямке, отмечая уровень подвижности и наличия щелчков, которые могут указывать на патологию хрящевой губы. Затем отведите на 90 градусов согнутую в локте руку больного (рис. 173). Аккуратно пассивно разгибайте и ротируйте наружу плечевой сустав. Тест на переднюю нестабильность считается положительным, если больной испытывает чувство тревоги при приложении наружной ротационной силы.

Существует более контролируемый метод: пациент лежит лицом вниз на кушетке, плечо выступает за ее край. Одна рука врача держит плечо пациента, а вторая фиксирует лопатку и плечевой пояс. Двигайте головку плечевой кости вперед, назад и вниз, используя непосредственное давление на нее. Боль может появляться в крайних точках движения. При значительном нижнем подвывихе может пальпироваться выраженное западение между головкой плечевой кости и нижним краем акромиального отростка. Поместите руку больного так же, как и при предыдущем тесте: отведите и ротируйте наружу до появления чувства дискомфорта или боли. Давление назад на верхнюю часть плечевой кости (напр., на переднюю поверхность плечевого сустава) может в этой ситуации уменьшить боль и позволит дальнейшую наружную ротацию плеча. Если теперь убрать стабилизирующую силу на верхнюю часть плеча, то больной опять будет испытывать боль и дискомфорт при наличии передней нестабильности. Для демонстрации заднего подвывиха можно провести сгибание руки из этой позиции с аккуратным надавливанием по оси.

Рис. 171 Резистивная супинация при тендините бицепса.

Рис. 172 Определение передней и задней нестабильности.

Рис. 173 Тест «тревожности».

РЕЗЮМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЛЕЧА

(1) Исследование в покое ,

спереди (изменение кожи, припухлость, атрофия, положение)
сзади (атрофия, деформация Шпренгеля)

(2) Исследование при движении

«руки за голову», «руки за спину»
болезненная дуга

(3) Пальпация

грудино-ключичный сустав (крепитация, подвывих, болезненность, припухлость, повышение температуры)
акромио-ключичныгй сустав (крепитация, болезненность, припухлость, повышение температуры)
плечевой сустав: выпот
болезненность передней суставной щели/капсулы
активное отведение (ограничение, боль, крепитация)
пассивное отведение (ограничение, боль)
периаргикулярная болезненность (сухожилие бицепса, вращающая манжета плеча, мышцы, сумки)

(4) Резистивные активные движения (слабость, боль)

отведение (надостная)
наружная ротация (подостная, малая круглая)
внутренняя ротация (подлопаточная)
супинация кисти (двуглавая)

Теги: болезни суставов, диагностика, коленный сустав, сустав, клиническая диагностика, плечевой сустав, тазобедренный сустав.

    Загрузка...

    Полное библиографическое описание

    • Авторы

      Первый автор
      Доэрти Джон
      Другой автор
      Доэрти Майкл
    • Заглавие

      Основное
      5. Плечо
    • Источник

      Заглавие
      Клиническая диагностика болезней суставов
      Дата
      1993
      Обозначение и номер части
      5. Плечо
      Сведения о местоположении
      C. 63-74
    • Рубрики

      Предметная рубрика
      Спортивная медицина
      Предметная рубрика
      Спортивная наука
    • Языки текста

      Язык текста
      Русский
    • Электронный адрес

    Доэрти Джон — 5. Плечо // Клиническая диагностика болезней суставов. - 1993.5. Плечо. C. 63-74

    Доэрти Майкл — 5. Плечо // Клиническая диагностика болезней суставов. - 1993.5. Плечо. C. 63-74

    Посмотреть полное описание