Тренажерные системы в адаптивной физической культуре. Функциональный контроль при детских церебральных параличах.

В последние десятилетия во многих странах мира, в том числе и в России, наблюдается рост заболеваемости детским церебральным параличом (ДЦП), являющимся одним из наиболее частых инвалидизирующих заболеваний ортопедо-неврологического профиля. Большая часть детей, страдающих ДЦП, при несвоевременном и несистематическом лечении характеризуется резким снижением реабилитационного потенциала и возможностей к социальной адаптации. Многочисленные методики восстановительного лечения, применяемые на ранних этапах реабилитационного процесса, а также в период сформировавшегося патологического двигательного стереотипа, позволяют добиться значительного улучшения состояния больных. Основополагающими являются методы лечения, предложенные Б. и К. Боботами, С. А. Бортфельд, К. А. Семеновой и др., основанные на применении средств физической терапии. В связи с расширением методов лечения, развитием адаптивной физической культуры, физической реабилитации и внедрением современных технологий лечения ДЦП в практическую деятельность реабилитационных учреждений особую актуальность приобретают вопросы врачебного контроля, а также оценки эффективности проводимого лечения.

Следует помнить, что при ортопедо-неврологической патологии особенно важно соблюдение основных дидактических принципов организации системы реабилитационных мероприятий: своевременности, непрерывности, преемственности и комплексности лечения.

При определении и выборе методов лечения необходимо иметь четкие представления об этиологии и патогенезе заболевания, механизмах влияния на звенья патологического процесса различных средств кинезотерапии, уметь объективно оценивать состояние больного на различных этапах реабилитации.

Выбор средств и методов лечения базируется на следующих основных принципах:

1. уточнение диагноза (форма ДЦП, степень выраженности двигательных нарушений, наличие осложнений) с использованием клинических, функциональных и биомеханических исследований;
2. выявление индивидуальных особенностей моторного развития ребенка, нервно-психических функций, развития сенсорных систем организма (зрение, слух, речь, проприоцептивная  чувствительность);
3. уточнение и составление общих и частных методических указаний к проведению лечебных процедур.

Только после этого определяются критерии оценки эффективности физической реабилитации и осуществляются приемы врачебного контроля. Следует подчеркнуть, что при разнообразии клинической симптоматики, обусловленной поражением многих органов и систем, выбор методов оценки и критериев эффективности лечения достаточно широк и разнообразен.

Необходимо отметить, что в сложившейся практике врачебного контроля основное внимание уделяется оценке двигательных функций, деформациям опорно-двигательной системы, неврологическим изменениям и в значительно меньшей степени – оценке других функциональных систем организма. При оценке ортопедо-неврологического статуса выделяются следующие основные направления: оценка динамики клинической симптоматики, динамики функциональных показателей пораженных систем, динамики интегративных показателей.

К. А. Семенова (1999) рекомендует выделение следующих уровней двигательного и речевого развития.

Нулевой уровень. Пациент не в состоянии самостоятельно удерживать позу сидя, стоя, поворачиваться в положении лежа, ползать, плохо удерживает голову. Активные движения верхних конечностей сохранены в минимальном объеме. Сохраняется влияние тонических рефлексов (всех или большинства). Отмечается выраженная дизартрия или анартрия. Интеллект резко снижен.

I уровень. Больной передвигается с посторонней помощью (подуровень la) или с опорой на ходунки (подуровень 16). Самообслуживание минимальное. Способен удерживать голову, сидеть с сохранением дефектной позы с дополнительной опорой. В положении стоя позу не удерживает. Сохраняется влияние всех или части тонических рефлексов. Дизартрия различной тяжести. Интеллект снижен.

II уровень. Больной передвигается с опорой на костыли или трости  или без опоры на короткие расстояния (подуровень 116). Характерно наличие гиперкинезов, атаксии. Имеется незначительное ограничение самообслуживания за счет патологических установок в суставах верхних конечностей. Способен сидеть с сохранением дефектной позы. Может стоять с дополнительной поддержкой. Сохраняется умеренная дизартрия. Частично сохранено влияние тонических рефлексов. Интеллект может быть нормальным или слегка сниженным.

IIIуровень. Характеризуется дефектной ходьбой на короткие расстояния без дополнительной опоры или на значительные расстояния (подуровень 116). Локомоторная функция рук без значительных нарушений. Самообслуживание не нарушено, однако затруднена мелкая моторика кисти. Сохраняются патологические синергии, легкая дизартрия. Интеллект нормальный или слегка сниженный.

Основываясь на приведенной классификации двигательного и интеллектуального развития, можно оценить изменения состояния больного под влиянием курса реабилитационных мероприятий по четырехбалльной системе.

1. баллов – без изменений.
2. балл – положительная динамика отдельных двигательных навыков и отдельных двигательных актов. Функциональные возможности остаются без изменений и существенного влияния на двигательный стереотип.
3. балла – положительная динамика двигательных возможностей в пределах первоначального уровня. Существенное улучшение функции ходьбы или снижение патологической симптоматики  (нормализация  мышечного тонуса,  снижение интенсивности гиперкинезов, атаксии, улучшение осанки и т. д.).
4. балла – положительная динамика, позволяющая отнести больного к более высокому уровню по сравнению с первоначальным.

При оценке состояния пациента до и после проводимого лечения, а также при проведении врачебного контроля обязательно отмечается динамика клинической симптоматики. Обращается внимание на менингиальные симптомы, постуральную активность, влияние тонических рефлексов, мышечный тонус, мышечную силу, периферические рефлексы, наличие гиперкинезов, деформации стоп, укорочение конечностей, сохраненные двигательные функции и т. д.

Выбор критериев эффективности лечения и методов врачебного контроля должен быть обязательно дифференцирован в соответствии с возможностями больного, степенью имеющихся у него нарушений, т. е. с уровнем двигательного, речевого и психического развития.

Например, детям с нулевым или I уровнем могут быть предложены следующие критерии:

1. поднимание, повороты, удержание головы в положениях на спине, животе, на боку;
2. повороты со спины на живот, вставание на четвереньки;
3. ползание;
4. сидение по-турецки или верхом на скамейке.

Исследование активных движений конечностей, туловища, головы, анализ и оценка двигательных нарушений в процессе лечения и на этапах реабилитации позволяют оценить динамику реабилитационных мероприятий и осуществлять врачебный контроль. При исследовании движений очень важно учитывать условия работы мышц или мышечных групп и выполняемые ими в данных условиях действия, а также правильно понимать реципрокные взаимоотношения мышц-антагонистов при анализе поз и движений.

Существует большое количество тестов для определения функционального состояния различных мышц и мышечных групп. Для оценки функционального состояния мышц туловища и шеи могут быть рекомендованы следующие тесты.

Для оценки мышц спины:

1. Положение больного лежа на животе, руки вытянуты вперед. Обследующий одной рукой фиксирует руки пациента, другой – таз. Пациент должен поднять голову и удерживать ее в этом положении до 5 – 10 с.
2. Лежа на животе или сидя. Обследующий производит двумя пальцами надавливающее движение вдоль позвоночника с обеих сторон, пытаясь вызвать его выпрямление. При этом оцениваются двигательная реакция больного и длительность сохранения выпрямленного положения.
3. Силовая выносливость мышц спины определяется в исходном положении лежа на животе, руки согнуты в локтевых суставах ладонями вниз, первые пальцы на уровне плечевых суставов. Осуществляется поднимание головы и плеч с отрывом рук от опоры и удержание этого положения в течение 5 – 10 с.
4. Сохранение равновесия в позе сидя по-турецки, при легких толчках туловища в разных направлениях.
5. Сохранение осанки и равновесия в положении сидя с выпрямленной спиной, удерживая на голове мешочек с песком (вес 50 г). При этом отмечается длительность выполнения, которая составляет не менее 1 мин.

Для оценки мышц брюшного пресса:

1. Лежа на спине, ноги согнуты, стопы на опоре. Обследующий фиксирует согнутые ноги ребенка, который без помощи рук садится, приближая голову и туловище к коленям. Фиксируется количество повторений движений.
2. Лежа на спине, ноги согнуты в том же положении, туловище изогнуто вправо или влево. Обследуемый садится. Движения следует повторить 3 – 5 раз.

Наибольшей подвижностью обладают верхние конечности, играющие огромную роль при выполнении различных двигательных актов, в частности при ходьбе, беге, плавании и т. д. При оценке активных движений обращается внимание на степень трудности выполнения определенных действий, оценивается функция мышц и их утомляемость.

Характер и степень поражений верхних конечностей наглядно демонстрирует выполнение следующей пробы. Ребенок, сидя на стуле, должен отвести руки в стороны, а затем хлопнуть в ладоши над головой. При выполнении этого задания определяется необходимость измерения амплитуды движения во всех суставах или же можно ограничиться оценкой движений кисти или пальцев. Чем больше и серьезнее ограничены двигательные возможности, тем с большим трудом выполняется эта проба, особенно при спастических формах заболевания.

Измерение амплитуды движений в суставах верхних конечностей проводится индивидуально и в определенной последовательности. При этом определяется степень выраженности мышечного тонуса, которую можно характеризовать по шестибалльной шкале:

1. баллов – резко выражен гипертонус мышц, стойкая контрактура сустава (анкилоз), полностью отсутствуют пассивные и активные движения;
2. балл – резко выражен гипертонус мышц, контрактура сустава, определяется незначительная амплитуда при пассивных движениях с максимальным усилием;
3. балла – значительный гипертонус мышц, контрактура сустава, при пассивных движениях выполняется до 50 % физиологической амплитуды движений;
4. балла – умеренный гипертонус, пассивно осуществляются движения в объеме от 50 до 70 % физиологической нормы;
5. балла – незначительный гипертонус, сохранен полный объем движений в суставе, имеется небольшое увеличение сопротивления пассивным движениям;
6. баллов – физиологический тонус, соответствующий уровню непораженной конечности.

При атонически-астатической форме заболевания тонус мышц, как правило, снижен, реже – не претерпевает существенных изменений.

Следует упомянуть, что ручная динамометрия у больных ДЦП нецелесообразна, поскольку не отражает истинного состояния мышц верхних конечностей. Гораздо показательнее оценка характера произвольных движений с учетом амплитуды, направления, силы, скорости, ритма и т. п.

Для оценки координации движений верхних конечностей и взаимодействия мышц-антагонистов могут рекомендоваться тестовые задания скоростного характера. Например, тест может выполняться больным лежа на спине или сидя, руки вдоль туловища. Движения каждой рукой выполняются отдельно с максимальной скоростью. Больной в течение 10 – 15 с.  выполняет сгибание-разгибание в локтевом суставе, каждый раз касаясь пальцами плечевого сустава. При этом сгибание сочетается с супинацией предплечья, а разгибание – с его пронацией. Подсчитывается число выполненных за указанный период движений с учетом характера их выполнения.

Для оценки движений пальцев можно использовать следующий тест: с максимально возможной быстротой пациент сжимает пальцы в кулак и разжимает с максимальным выпрямлением и разведением. Подсчитывается количество движений за 10 с.

Для функциональной оценки возможностей верхних конечностей могут использоваться интегративные тесты.

1. Сгибание и разгибание в лучезапястном суставе. Ребенок, сидя на кресле, свешивает кисти рук с подлокотников и производит попеременное разгибание правой кисти, затем – левой. Всего производится 10 движений. Для здорового ребенка норма составляет 12 – 15 с. Во время выполнения задания отмечается наличие компенсаторных движений, интенсивность гиперкинезов и т. п.
2. Супинация-пронация предплечий. Выполняется 10 движений предплечьем за 40 – 50 с., что может рассматриваться как норма. Пациент должен отметить степень утомляемости, помимо этого оценивается скованность мышц плечевого пояса.
3. «Колечко» – тест для оценки манипулятивной функции кисти. Производится поочередное противопоставление первого пальца всем остальным. Время выполнения его в норме составляет 6 – 7 с., причем обычно противопоставление первого пальца второму и третьему осуществляется легче, чем четвертому и пятому.
4. Построение пирамиды из кубиков или одевание колец на вертикальный стержень. Тест заключается в захвате предмета и возможности его расположения в определенной последовательности. Регистрируется время выполнения теста.
5. С той же целью могут проводиться различные тестовые задания в виде шнурования, заплетения «косинки» из нитяной пряжи, застегивание – расстегивание ряда пуговиц и т. д.

Одним из основных видов локомоции человека является ходьба, в которой участвуют не только мышцы нижних конечностей, но и другие мышцы тела. Однако разнообразные нарушения согласованной работы мышц, координации движений нижних конечностей играют ведущую роль в образовании порочных поз, ограничении подвижности и функции ходьбы.

Для оценки активных движений в суставах нижних конечностей можно применить следующий тест: в положении лежа на  животе пациент производит активное сгибание в коленном суставе с одновременным подошвенным сгибанием стопы. Степень нарушения координации определяется точностью выполнения этого задания, поскольку при его выполнении проявляется способность преодолевания сгибательной синергии.

Выполнение тестовых заданий скоростного характера с подсчетом количества движений за определенное время также может служить критерием оценки результатов лечения, а также врачебного контроля в процессе занятий ЛФК. С этими же целями проводится проба на выявление синкенезий аналогично пробам для верхних конечностей.

У больных гиперкинетической и отаксичеасц-астатической формами ДЦП могут быть применены следующие пробы.

1. Подсчет непроизвольных движений за 30 или 60 с., причем пациент может находиться в различных исходных положениях. Полученные результаты позволяют определить дальнейшую методику занятий ЛФК, определить оптимальную позу и те движения, при которых происходит затухание гиперкинезов.

2. Тест на удержание равновесия без дополнительной поддержки на одной и другой ноге. Этот тест характеризует состояние вестибулярного аппарата. Большое значение в выполнении этого теста имеет состояние стоп, поскольку их деформации оказывают влияние на количественные и качественные показатели проводимого теста.

Помимо этого в качестве тестового задания, проводимого на этапах лечения, может выступать определение числа приседаний, выполняемых за 10 с. Такое тестовое задание является одним из самых сложных. Более или менее полноценное выполнение этого теста может служить показателем высокой эффективности лечебных мероприятий.

Современные биомеханические методы исследования, включающие диагностические компьютерные комплексы, позволяют осуществлять комплексный анализ параметров ходьбы, получить пространственные и временные характеристики движения, проанализировать фазы шага, их изменения.

Например, при эквино-варусной деформации стопы выявляются резкое укорочение длины шага и изменение положения центра масс, который смещен вперед. Помимо этого отмечается отсутствие  содружественных  движений туловища и конечностей во фронтальной плоскости. Нарушение шаговых движений, обусловленное контрактурами в суставах, мышечной дистонией, снижением мышечного суставного чувства, патологией вестибулярного аппарата, усиливает компенсаторное движение тела во время ходьбы, больному крайне сложно удержать равновесие.

Изменение длины шага, скорости ходьбы, других биомеханических характеристик в процессе лечения позволяет судить об эффективности проводимых мероприятий.

При биомеханической оценке ходьбы в качестве тестов для оценки эффективности обучения может быть использована ходьба по следовой дорожке с соблюдением ритма, скорости, направления движения, с ритмичными движениями рук и т. д.; ходьба с преодолением преград, по узкой доске, по коврикам различной жесткости и упругости с сохранением равновесия.

Одним из критериев контроля может служить тест на удержание равновесия в положении стоя. При этом учитывается время удерживания позы стоя, миграция центра масс, компенсаторные движения и т. д.

Подобный тест используется при статической стабилографии. При этом исследовании пациент выполняет тесты на равновесие, стоя на неподвижной платформе. На экране монитора, а затем в протоколе исследования фиксируются колебания центра масс тела и распределения давления под стопами.

В настоящее время статическая стабилография используется в клинической практике для оценки особенностей статики тела при различных формах ДЦП и влияния лечебных факторов.

Наиболее распространенным методом исследования деятельности мозга является электроэнцефалография (ЭЭГ). Электрическая активность коры больших полушарий является показателем центральных нервных процессов, отражает также сложные корко-корковые и корко-подкорковые взаимоотношения. Отражающиеся на ЭЭГ изменения до и после курса лечения являются критериями интегрального контроля.

Оценка изменений мышечного тонуса проводится путем регистрации биоэлектрической активности мышц в покое и при функциональных нагрузках. Регистрация биоэлектрических потенциалов производится методом электромиографии (ЭМГ), которая отражает динамику изменения активности спастических мышц  в процессе лечения и может свидетельствовать об эффективности проводимой терапии.

Функциональные нарушения деятельности коры головного мозга могут быть причиной нарушений гностических функций, на первом месте среди которых стоит оптико-пространственный  гнозис. У больных ДЦП в связи с ограниченной возможностью освоения пространства с помощью движений осложнено освоение понятий пространственного расположения. Помимо этого затруднена возможность ориентации в пространстве, в связи с чем замедляется развитие других гностических функций, например письмо, счет, понимание чисел и расположения предметов. Часто  нарушен конструктивный праксис: затруднено одевание, освоение гигиенических навыков, самообслуживание даже при достаточных двигательных возможностях. Регистрируя и анализируя изменения почерка, двигательных навыков, элементов самообслуживания в начале, в ходе и после завершения лечения, можно создать возможность объективного подхода к выбору адекватной терапии.

Средства и методы коррекции речи являются прерогативой логопедов, однако процесс физической реабилитации оказывает существенное влияние на состояние речевой функции посредством нормализации тонуса речеобразующей мускулатуры.

Снижение выраженности дизартрии может служить одним из критериев оценки состояния пациента под воздействием восстановительного лечения.

Огромное значение имеет общее состояние организма. У больных ДЦП часто наблюдаются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, дыхательной, пищеварительной системы и т. д. Нарушения со стороны системы кровообращения проявляются в виде атипических реакций на дозированную нагрузку, что проявляется неадекватным изменением ЧСС, артериального давления, частоты дыхания.

Рядом авторов отмечается, что нарушения деятельности центральной нервной системы, мышечного тонуса отражаются на регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы. У больных, страдающих ДЦП, отмечается более высокая ЧСС по сравнению со здоровыми детьми. Наблюдается напряжение регуляторных механизмов, повышение тонуса обоих отделов вегетативной нервной системы, развивается нейро-циркуляторная дистония (Ю. Р. Шейх-Заде и соавт., 1997). Выявляются важные особенности вегетативных реакций у детей, страдающих ДЦП (Е. И. Знаменская и соавт., 1981).

Существенные изменения происходят со стороны дыхательной системы. A. M. Савин  и соавт. (1989) выявили четкую корреляцию между степенью тяжести заболевания и степенью вентиляторных расстройств.

У больных ДЦП легкой степени не обнаруживается существенных нарушений МОД, ЖЕЛ, РОМ и РОвьщ, однако наблюдается изменение МВЛ, резерва дыхания, снижение форсированной жизненной емкости легких, что свидетельствует о наличии обструктивного вентиляционного дефекта. Отсутствие морфологических изменений бронхиального дерева свидетельствует о наличии спазма гладкой мускулатуры бронхов.

У больных средней тяжести выявляется снижение ЖЕЛ, на 80 % обусловленное снижением экспираторного резервного объема. Более значительно по сравнению с предыдущей группой снижается МВЛ и резерв дыхания. У этих больных вентиляторная недостаточность протекает по смешанному типу – признаки обструкции сочетаются с явными респираторными изменениями. Наряду со спастическим состоянием гладкой мускулатуры бронхиального дерева имеется снижение легочных объемов, особенно экспираторных. Это объясняется повышением мышечного тонуса поперечно-полосатой и дыхательной мускулатуры.

При тяжелой форме течения заболевания обращает на себя внимание возрастающая роль обструктивного фактора в общей структуре вентиляционной недостаточности. Происходит прогрессирующее уменьшение ЖЕЛ, МВЛ, резерва дыхания, форсированной жизненной емкости легких, индекса Тиффно (на 29,1 – 85,1 %) по сравнению со здоровыми детьми, что в целом свидетельствует о снижении проходимости дыхательных путей. Таким образом,  спирографические исследования свидетельствуют о нарушении функции внешнего дыхания при средней и тяжелой формах заболевания. Нарушения вентиляции протекают по смешанному типу на фоне преобладающего обструктивного компонента.

Функциональные особенности кардиореспираторной системы, несомненно, должны учитываться при осуществлении физкультурных занятий, занятий ЛФК, спортивных игр и т. д. Необходимо контролировать ЧСС, артериальное давление, частоту дыхания и другие показатели.

Выбор методов и критериев врачебного контроля  больных ДЦП во многом зависит от клинического состояния, формы заболевания, выраженности патологической симптоматики, степени нарушения основных жизнеобеспечивающих систем организма и других критериев, в целом определяющих тактику восстановительного лечения и, соответственно, требующих объективного контроля. Применение современных диагностических методов позволяет объективно подойти к формированию физиологических двигательных функций, повышению психо-эмоционального статуса и, как результат, достижению определенного уровня социальной адаптации.