00:00, 01 января 1997, Научные статьи

Локальная инъекционная терапия при поражениях суставов и периартикулярных тканей

Глава 4. Общие правила локальной инъекционной терапии

Авторы:
Худина В. С., Тер-Вартаньян С. Х., Яременко О. Б.
Источник:
Глава:
ГЛАВА 4. ОБЩИЕ ПРАВИЛА ЛОКАЛЬНОЙ ИНЪЕКЦИОННОЙ ТЕРАПИИ
Виды спорта:
Общеспортивная тематика
Рубрики:
Спортивная медицина
Регионы:
УКРАИНА
Рассказать|
Аннотация

Общие правила локальной инъекционной терапии

Глава 4. Общие правила локальной инъекционной терапии

Асептика

Основным требованием при проведении локальной инъекционной терапии является строжайшее соблюдение асептики. Необходимо придерживаться следующих рекомендаций.

  • Использовать только одноразовые шприцы и иглы.
  • Стремиться применять ампулированные лекарственные средства в дозировке, необходимой для однократного введения. Повторное использование препарата, содержащегося в открытой ампуле, недопустимо. Если техника инъекции в два или более суставов (одному и тому же больному) позволяет воспользоваться шприцем большого объема и одинаковым разведением ПГКС анестетиком, то можно набрать в шприц сразу все содержимое ампулы и в дальнейшем только менять иглы. Разумеется, этого делать нельзя при возникновении во время манипуляций малейших подозрений на расстерилизацию шприца или инфицированность одного из суставов. Аналогичным образом можно поступать в отношении ПГКС во флаконах. После прокола резиновой заглушки и набора препарата в шприц иглу нужно заменить новой, используя ее только для введения в сустав. Абсолютно недопустимо вводить препарат из одного флакона (тем более шприца) разным больным или оставлять неиспользованную часть лекарства для применения в последующие дни.
  • Не открывать стерильные упаковки игл и шприцев до момента использования.
  • Руки врача должны быть тщательно вымытыми (как для хирургических манипуляций) и сухими. Лучше проводить манипуляцию в стерильных перчатках.
  • Ни в коем случае не следует прикасаться к игле пальцем. Особое внимание требуется при направлении иглы в суставную полость.
  • При открытии стерильных игл и во время манипуляции больной и медперсонал не должны разговаривать. Если это правило соблюдается, маску надевать не обязательно.
  • Непосредственно перед инъекцией место введения обрабатывается антисептиком повторно.
  • В связи с закономерным присутствием в псориатической бляшке золотистого стафилококка нужно избегать прохождения иглы через нее.
  • Если осуществляется эвакуация внутрисуставной жидкости, то для введения лекарственной смеси следует использовать новый шприц.
  • Использованные иглы и шприцы следует выбросить сразу же после манипуляции.

Маркировка точки введения

Метку на кожу можно нанести шариковой ручкой в виде креста, затем вытереть центр креста тампоном, смоченным антисептиком. Оставшиеся линии позволят точно сориентироваться в месте введения. Второй метод заключается в нанесении метки с помощью ногтя большого пальца, которая остается еще видимой некоторое время после обработки места введения антисептиком.

Обработка кожи

Обработку операционного поля проводят 5% спиртовым раствором йода, затем 70° спиртом однократно. Непосредственно перед инъекцией точку введения протирают спиртом повторно. По окончании манипуляции место инъекции прижимают тампоном, смоченным спиртом, который фиксируют тугой повязкой минимум на 2 ч. При проведении инъекций в суставы стопы необходимо, чтобы больной накануне тщательно вымыл стопу, надел чистый носок. В отличие от других областей место введения на стопе обрабатывают спиртовым раствором йода и спиртом дважды.

При введении смеси ПГКС и анестетика в околосуставные ткани достаточно обработать кожу до инъекции и после нее 70° спиртом. В большинстве случаев повязку на место инъекции можно не накладывать.

В качестве антисептика для обработки кожи может быть также использован 0,5% водно-спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата.

Местная анестезия

Применение местной анестезии при внутрисуставных инъекциях является скорее исключением, чем правилом. К ней иногда прибегают лишь у лиц с повышенной болевой чувствительностью.

Наиболее простым способом получения местной анестезии является использование аэрозольных анестетиков типа хлорэтила. Кожу в месте предполагаемого введения препарата обрабатывают антисептиком, затем на этот участок распыляют анестетик до побеления кожи. Не следует замораживать в большей степени, так как существует риск образования кристаллов внутриклеточного льда. которые могут привести к разрушению части клеток и спровоцировать "ожог" кожи. Можно осуществлять внутрисуставные введения и под инъекционной анестезией, введя внутрикожно 1 % раствор лидокаина или новокаина с последующим осторожным продвижением иглы по направлению к суставной капсуле или глубокому апоневрозу. После этого следует подождать 5 мин, а затем выполнять внутрисуставное введение.

На практике в большинстве случаев проведению местной анестезии предпочитают быстрое внутрисуставное введение препарата. Аэрозольные анестетики никогда не обеспечивают достаточного обезболивания глубоко лежащих тканей. При инъекционной анестезии также обычно остается болезненным прокол суставной капсулы, и больной вынужден терпеть две инъекции вместо одной. Кроме того, удлиняется время манипуляции и могут измениться анатомические взаимоотношения в интересующей области.

Внутрисуставные манипуляции

После прокола суставной капсуследует попытаться аспирировать лы внутрисуставную жидкость, чтобы убедиться в правильном расположении иглы. Однако в значительной части случаев, даже при большом количестве жидкости, это не удается из-за высокой ее вязкости или блокировки кончика иглы плотными частицами. При артроцентезе мелких суставов получение небольшого количества жидкости вообще является редкостью. В этих ситуациях о нахождении иглы в полости сустава приходится судить лишь по легкости и относительной безболезненности введения лекарственных препаратов.

При возникновении трудностей с аспирацией жидкости не нужно пытаться вращать иглу внутри сустава, поскольку это чревато травматизацией суставной капсулы, хряща, внутрисуставных связок, синовиальной оболочки с возможным развитием гемартроза. Если же эвакуация жидкости затруднений не вызывает, то следует считать правилом удаление максимально возможного ее количества. Этим достигается снижение давления в полости сустава (иногда оно может составлять несколько сотен миллиметров ртутного столба), что в свою очередь уменьшает болевые ощущения, в том числе обусловленные введением дополнительного объема лекарственной смеси, и облегчает выполнение инъекции. Кроме того, с внутрисуставной жидкостью удаляются агрессивные ее компоненты, в частности протеазы, повышается концентрация лекарственного вещества в суставе и замедляется утечка его по лимфатическим путям. Следует, однако, заметить, что при низкой эффективности инъецированного средства первоначальный объем внутрисуставного экссудата часто восстанавливается уже через 1-2 сут.

У начинающего врача, который осуществляет манипуляцию, при невозможности получить жидкость из явно увеличенного в объеме сустава появляется искушение неоднократно промывать иглу изотоническим раствором натрия хлорида. К сожалению, в большинстве случаев эти попытки безрезультатны и приводят лишь к повышению внутрисуставного давления. Сложности с аспирацией введенного раствора натрия хлорида явились одной из причин того, что промывание("санация") суставов, на которое возлагались определенные надежды при лечении хронического синовита, в настоящее время практически не используется. Применение для этих целей игл большого диаметра также не гарантирует удачу и, кроме того, делает манипуляцию весьма болезненной.

В дополнение к изложенному повышенный риск возникновения инфекционных и геморрагических осложнений при сомнительном по выраженности и продолжительности лечебном эффекте не позволяет рассматривать промывание суставов как целесообразное вмешательство перед инъекцией лекарственных средств или, тем более, как альтернативу ей. Вместе с тем эта манипуляция (с использованием игл большого диаметра) сохраняет свое значение при лечении инфекционных (септических) артритов. Как отмечалось в главе 2, вводить внутрисуставно антибиотики таким больным нецелесообразно.

Лекарственную смесь нужно вводить медленно, не прилагая чрезмерных усилий. Если кончик иглы не упирается в плотные внутрисуставные ткани, то инъекция обычно безболезненна или малоболезненна. При появлении интенсивной боли и(или) большого сопротивления следует усомниться в том, что игла находится в полости сустава. Можно попробовать немного подтянуть иглу на себя или, наоборот, продвинуть ее чуть глубже. Инъекция поливинилпирролидона, как правило, более болезненна по сравнению с инъекцией глюкокортикостероидов.

Количество инъекций

При лечении остеоартроза для достижения клинического эффекта необходимо 46 введений поливинилпирролидона с интервалом в 3-6 дней. Курс лечения артепароном предусматривает 10 инъекций с частотой 2 раза в неделю. Для закрепления результата возможны еще 5 инъекций с постепенным увеличением интервала между ними.

При решении вопроса о количестве инъекций глюкокортикостероидов рекомендации не столь однозначны. В большей степени необходимо руководствоваться здравым смыслом и собственным опытом. Лимитирующим обстоятельством является суммарная курсовая и доза препаратов. При введении высоких доз проявляется системное действие глюкокортикостероидов, которым нельзя пренебречь и которое может в какой-то степени скомпрометировать функцию коры надпочечников или приводить к неправильной оценке эффективности других препаратов, используемых в комплексной терапии.

По нашему мнению, разово внутрисуставно может быть введено не более 40 мг (в исключительных случаях в несколько суставов до 60 мг) метилпреднизолона или эквивалентной дозы других ПГКС или же 100 мг гидрокортизона. Следует помнить, что эффект после введения ПГКС сохраняется от 2 до 4 нед. Периодичность инъекций в один и тот же сустав на практике зависит от длительности сохранения клинического результата (отсутствие рецидива синовита, болевого синдрома и т.д.). Эффект лечения должен оцениваться по объективным критериям, а не базироваться лишь на ощущениях больного. Введение ПГКС в разные суставы следует проводить с интервалом не менее чем 7-14 дней.

Необходимо избегать частых инъекций ПГКС в суставы, которые несут большие нагрузки — тазобедренные, коленные. Введение в них ПГКС рекомендуется осуществлять не чаще чем один раз в 3 мес. При несоблюдении этого правила катаболическое действие глюкокортикостероидов на хрящ может преобладать над положительным эффектом от ликвидации воспалительного процесса. При наличии рецидивирующего реактивного синовита на фоне деформирующего остеоартроза внутрисуставные инъекции ПГКС желательно выполнять с интервалом не менее 4 мес.

Если одна инъекция в сустав не приводит к улучшению, можно провести повторное введение, но не в то же самое место. Желательно также поменять препарат, поскольку у части больных существует индивидуальная чувствительность к отдельным ПГКС. При неэффективности и повторного введения третью попытку делать не следует, по крайней мере в течение 3-4 нед. Это может быть связано с тем, что диагноз неверен.

Неоправданным является проведение более одной инъекции за сеанс, так как для большинства больных это слишком мучительная процедура, особенно если препарат вводится в мелкие суставы пальцев. При необходимости введения в несколько суставов одновременно можно непосредственно перед манипуляцией ввести внутривенно раствор седуксена. Для большинства больных достаточно 5 мг этого препарата, но для пациентов с большой массой тела или употребляющих алкоголь иногда необходимо 10 мг седуксена. Некоторые клиницисты применяют в таких ситуациях "дремотные" дозы натрия оксибутирата. Седуксен вводят не только потому, что это облегчает страдания больному, но и облегчает врачу выполнение инъекции. В определенной степени это связано с релаксирующим действием седуксена на поперечно — полосатые мышцы. Зачастую введение препарата в суставы пальцев рук трудно осуществить даже при правильно выбранной точке введения из-за выраженного напряжения мышц больного. При введении в один сустав мышечная релаксация может быть достигнута путем убеждения пациента. Однако задача значительно усложняется при необходимости введения в два сустава, а в три и более просто становится нереальной, так как больные не могут достаточно расслабиться.

Итак, следует считать общим правилом инъекцию не более чем в один сустав за сеанс с введением до 1 мл ПГКС. Повторные введения проводят не ранее чем через 7-14 дней.

Мероприятия, применяемые после внутрисуставного введения

После введения в сустав препарат частично распространяется по лимфатическим путям вплоть до регионарных лимфатических узлов. Эта утечка препарата из полости сустава значительно замедляется при создании суставу покоя в течение 2-3 ч и, наоборот, она усиливается при активных движениях в суставе, физических нагрузках. Поэтому необходимо максимально ограничить движения в суставе после инъекции. Некоторые клиницисты придерживаются мнения, что после введения в мелкие суставы пальцев на них необходимо накладывать лонгету на 24 ч. Опыт показывает, что это делать необязательно. Достаточно исключить на указанное время повторяющиеся или энергичные движения в суставе.

Теги: правила, суставы, техника инъекционной терапии, асептика.

    Загрузка...

    Полное библиографическое описание

    Худина В. С. — Глава 4. Общие правила локальной инъекционной терапии // Локальная инъекционная терапия при поражениях суставов и периартикулярных тканей. - 1997.ГЛАВА 4. ОБЩИЕ ПРАВИЛА ЛОКАЛЬНОЙ ИНЪЕКЦИОННОЙ ТЕРАПИИ. C. 9-11

    Тер-Вартаньян С. Х. — Глава 4. Общие правила локальной инъекционной терапии // Локальная инъекционная терапия при поражениях суставов и периартикулярных тканей. - 1997.ГЛАВА 4. ОБЩИЕ ПРАВИЛА ЛОКАЛЬНОЙ ИНЪЕКЦИОННОЙ ТЕРАПИИ. C. 9-11

    Яременко О. Б. — Глава 4. Общие правила локальной инъекционной терапии // Локальная инъекционная терапия при поражениях суставов и периартикулярных тканей. - 1997.ГЛАВА 4. ОБЩИЕ ПРАВИЛА ЛОКАЛЬНОЙ ИНЪЕКЦИОННОЙ ТЕРАПИИ. C. 9-11

    Посмотреть полное описание