00:00, 28 октября 1993, Научные статьи

Клиническая диагностика болезней суставов

9. Голеностопный сустав и стопа

Авторы:
Доэрти Джон, Доэрти Майкл
Перевод:
Матвейков А.Г.
Источник:
Глава:
9. Голеностопный сустав и стопа
Виды спорта:
Общеспортивная тематика
Рубрики:
Спортивная медицина, Спортивная наука
Регионы:
МИР
Рассказать|
Аннотация

Нижняя часть ноги, голеностопный сустав и стопа хорошо приспособлены для сохранения стабильности при поддержании веса тела и для продвижения вперед во время обычной ходьбы. Большое количество костей и их форма позволяют сохранять как подвижность, так и стабильность.

9. Голеностопный сустав и стопа

Нижняя часть ноги, голеностопный сустав и стопа хорошо приспособлены для сохранения стабильности при поддержании веса тела и для продвижения вперед во время обычной ходьбы. Большое количество костей и их форма позволяют сохранять как подвижность, так и стабильность. И хотя подвижность в отдельно взятый суставах мала, их совокупное движение позволяет совершать хорошо контролируемое передвижение по самой различной поверхности.

В стопе выделяют три функциональные части:

  • задняя (пяточная и таранная кости);
  • средняя (пять маленьких костей предплюсны);
  • передняя (плюсневые кости и фаланги).

Сзади кости лежат одна на другой, в то время как в средней и передней частях они расположены бок о бок друг с другом. Это делает стопу более высокой и узкой в задней части и приводит к образованию двух (продольного и поперечного) сводов стопы.

СУСТАВЫ ЗАДНЕЙ ЧАСТИ СТОПЫ

Истинно голеностопный сустав является шарнирным синовиальным суставом между медиальной лодыжкой (большеберцовой кости), латеральной лодыжкой (малоберцовой кости) и таранной костью (рис. 294, 295), позволяющим совершать тыльное и подошвенное сгибание. Малоберцовая кость усиливает стабильность сустава, но на нее падает лишь незначительная часть веса (нижний болыпеберцово-малоберцовый сустав является синдесмозом, обеспечивающим лишь небольшое увеличение щели голеностопного сустава во время тыльного сгибания). Так как блок таранной кости шире спереди, то сустав более прочен и стабилен при дорсифлексии (как при ходьбе в гору), чем при подошвенном сгибании (спуск). Капсула наиболее прочна с медиальной и латеральной сторон, где она связана со связками, но расслаблена спереди (больше) и сзади. Образуемая синовиальная полость обычно ни с чем не связана.

Рис. 294 Кости и суставы голеностопного сустава и задней части стопы.

Рис. 295 Кости и суставы стопы (боковой разрез).

Стабильность поддерживается сильными коллатеральными связками (рис. 296, 297). Единственная медиальная дельтовидная связка очень прочна (отрыв лодыжки происходит до ее разрыва) и препятствует выворачиванию стопы. Латеральная связка имеет три пучка (передняя и задняя таранно-малоберцовые связки и пяточно-малоберцовая связка). При подворачивании стопы первой нагрузку испытывает передняя таранно-малоберцовая связка, которая и рвется чаще других. Пяточно-малоберцовая связка тоже может порваться, но только после разрыва передней таранно-малоберцовой. Разрыв обеих связок ведет к нестабильности голеностопного сустава. Задняя таранно-малоберцовая связка рвется только при очень тяжелой травме.

Задний подтаранный сустав образован выпуклой нижней поверхностью таранной кости и вогнутой суставной поверхностью пяточной кости (рис. 295). Капсула этого глубоколежащего сустава прочна и позволяет лишь незначительное растяжение синовиальной оболочки. Вместе с таранно-пяточной порцией таранно-пяточно-ладьевидного сустава он позволяет внутреннее и наружное подворачивание задней части стопы.

СУСТАВЫ СРЕДНЕЙ ЧАСТИ СТОПЫ

Межпредплюсневый сустав является функциональным объединением таранно-пяточно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов и позволяет внутренее и наружное подворачивание передней части стопы (а также некоторое приведение и отведение). Движение, в основном, осуществяется в таранно-ладьевидном суставе, хотя отмечается некоторое движение и между клиновидными и кубовидной костями.

СУСТАВЫ ПЕРЕДНЕЙ ЧАСТИ СТОПЫ

Плюсне-фаланговые суставы (ПлФС) и проксимальные и дистальные межфаланговые суставы (МФО являются синовиальными суставами, подобными пястнофаланговым и межфаланговым суставам рук. Капсула каждого ПлФС укреплена медиальной и латеральной коллатеральной связками, дорсально - сухожилием разгибателя, а снизу - плантарным сухожилием. Стабильность ПлФС, в основном, зависит от прочности капсулы, и если функция капсулы нарушена (напр., синовитом), то пальцы становятся нестабильными и следуют за тягой сухожилий (происходит тыльный подвывих и вальгусная деформация).

СВОД СТОПЫ

Свод стопы позволяет равномерно распределить нагрузку между пяточным выступом (пяточной костью) сзади и головками четырех латеральных плюсневых костей и двумя сесамовидными косточками первой плюсневой кости спереди. Он обеспечивает подвижность и эластичность при ходьбе и беге. Продольный свод имеет высокий подвижный медиальный отдел и низкий ригидный латеральный компонент. Поперечный свод высокий проксимально и низкий дистально. Он поддерживается капсулами суставов, тыльными и подошвенными связками, а также длинными сухожилиями мышц голени (роль подошвенной фасции и мелких мышц подошвы не ясна).

Рис. 296 Связки голеностопного сустава (внутренняя сторона).

Рис. 297 Связки голеностопного сустава (наружная сторона)

СУХОЖИЛИЯ, СУМКИ И ФАСЦИИ

Ахиллово сухожилие, общее прикрепление камбаловидной и икроножной мышц, прикрепляется к задней части пяточной кости и отделена от нее ретропяточной (пре-Ахилловой) сумкой (рис. 298). Другими клинически значимыми сумками являются ретро-Ахилловая сумка (между кожей и Ахилловым сухожилием) и подпяточная сумка (между кожей и нижней поверхностью пяточной кости), и непостоянные сумки над медиальной частью первого плюсне-фалангового сустава и латеральной частью пятого плюсне-фалангового сустава.

Позади лодыжек проходят сухожилия мышц, окруженные каждое своим влагалищем (рис. 299, 300):

  • латеральная лодыжка: длинной и короткой малоберцовых мышц (подворачивание внутрь), прижимаемые удерживателем малоберцовых мышц (retinaculum peroneum);
  • медиальная лодыжка: задней большеберцовой (подворачивание наружу) и, более сзади, длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца. Они прижимаются к кости удерживателем мышц-сгибателей (retinaculum flexorum), образуя предплюсневый канал, через который также проходит задний большеберцовый нерв.

Впереди и более поверхностно по отношению к голеностопному суставу под удерживателем мышц-разгибателей (retinaculum extensorum) располагаются три сухожильных влагалища (рис. 301): в медиальном проходит большое сухожилие передней большеберцовой мышцы (основной тыльный сгибатель стопы); в среднем -длинный разгибатель большого пальца ; в латеральном - длинный разгибатель пальцев.

Плантарная фасция начинается от срединного выступа пяточной кости. В проксимальном отделе она плотная и толстая, постепенно утончаясь и разделяясь по направлению к основанию головок плюсневых костей, где она и прикрепляется (рис.298).

Кожа латерального отдела стопы, пальцев и пятки очень сильно утолщена. Между головками плюсневых костей и кончиками пальцев и кожей в подкожной соединительной ткани лежат фиброзно-жировые подушки, служащие амортизаторами (рис. 302). В результате постоянных выраженных нагрузок, которые они получают, стопа и голеностопный сустав являются частым местом суставных и периартикулярных травматических повреждений, а также большинства артропатий.

Рис. 298 Сумки области голеностопного сустава.

Рис. 299 Сухожилия и сухожильные влагалища вокруг голеностопного сустава (наружная сторона).

Рис. 300 Сухожилия и сухожильные влагалища вокруг голеностопного сустава (внутренняя сторона).

Рис. 301 Сухожилия и сухожильные влагалища вокруг голеностопного сустава (передняя сторона).


Рис. 302 Плюсне-фаланговые суставы и фиброзно-жировые подушки.

СИМПТОМЫ

Боль, возникающая в суставный и периартикулярных структурах, обычно хорошо отграничена, а ее локализация позволяет предположить правильный диагноз.

Боль в задней части стопы

Боль, возникающая в голеностопном суставе, ощущается спереди широкой линией, соединяющей обе лодыжки. Для нее характерно усиление при стоянии или ходьбе. Напротив, боль в подтаранном суставе ощущается, в основном, сзади между лодыжками и, как правило, ухудшается при ходьбе по неровной поверхности, когда стопа постоянно подворачивается вовнутрь и наружу.

Локальная боль и болезненность в пятке могут возникать в результате ретро-Ахиллового бурсита, ретро-пяточного бурсита, тендинита пяточного сухожилия или его энтезопатии. При поражении пяточного сухожилия боль обычно усиливается при стоянии на цыпочках босиком. Боль под пяткой, усиливающаяся при длительном стоянии или ходьбе, обычно возникает из-за энтезопатии плантарной фасции («плантарный фасциит»).

Боль в средней части стопы

Поражение межпредплюсневых суставов дает боль в «области шнурков для ботинок», особенно заметной при длительном стоянии и ходьбе без опоры на носок. Потеря нормального свода стопы («плоскостопие») также может вызвать боль данной локализации.

Боль в передней части стопы

Боль плюсне-фаланговых суставов ощущается под головками плюсневых костей (метатарзалгия). Она усиливается при стоянии и ходьбе и при поражении нескольких суставов может быть описана как «ходьба по мраморным плитам».

Жгучая боль в стопе и пальцах указывает на ее неврогенный характер. При нейроме Нортона (Morton) типично возникновение острой интермитирующей боли между третьим и четвертым пальцами, особенно при сдавлении головок плюсневых костей (например, в тесной обуви). Предплюсневый туннельный синдром (ущемление заднего большеберцового нерва) обычно вызывает жжение, онемение и покалывание в дистальном отделе подошвы и пальцах.

Воспаление любого из синовиальный влагалищ может вызывать локальную боль, которая часто распространяется по ходу влагалища и усиливается при движении соответствующей мышцы.

Отраженная боль

Боль может иррадиировать в область голеностопного сустава из позвоночника и, реже, из тазобедренного сустава. При отраженной боли в результате отека корешка она соответствует границам дерматома (рис. 303, 304), усиливается при натяжении и подъеме выпрямленной ноги и может сопровождаться неврологической симптоматикой.

ИССЛЕДОВАНИЕ

Осмотрите обе стопы и голеностопные суставы пациента, раздетого до нижнего белья, во время ходьбы и когда он стоит. Проведите дальнейшее исследование и пальпацию, уложив больного на кушетку. Дополнительную информацию можно получить при исследовании обуви пациента, особенно стельки и каблука.

ИССЛЕДОВАНИЕ СТОЯЩЕГО ПАЦИЕНТА

Сравните обе стороны пациента спереди, сбоку и сзади, обращая особое внимание на следующие моменты:

Припухлость

Синовит голеностопного сустава дает диффузную припухлость по передней поверхности этого сустава (рис. 305), часто заполняя небольшие ямочки перед лодыжками. Синовит межпредплюсневых суставов дает лишь небольшое припухание над средней частью тыла стопы. Плюсне-фаланговый синовит часто сопровождается припухлостью тыльной части переднего отдела стопы, смазывает контуры сухожилий разгибателей и вызывает расхождение плюсневых костей и пальцев. Сочетание межфалангового синовита и теносиновита сгибателей пальцев может давать так называемый «сосискообразный палец».

Линейная припухлость, пересекающая щель голеностопного сустава, обычно является результатом теносиновита разгибателей. Теносиновит малоберцовой или задней болыпеберцовой мышц дает, соответственно, линейное или диффузное припухание вокруг латеральной или медиальной лодыжек.

Припухлость вокруг Ахиллового сухожилия может быть результатом тендинита (дающего припухлость самого сухожилия), ретро-пяточного бурсита (проявляющегося как эксцентрическая припухлость по обеим сторонам сухожилия) или ретро-Ахиллового бурсита (более заметная поверхностная припухлость, рис. 306). Это также обычное место для формирования узелков (стр. 20), часто проявляющихся как поверхностные, эксцентрические образования над пяточным сухожилием и задней частью пяточной кости.

Рис. 303,304 Дерматомы нижней части голени и стопы: (303) тыльная сторона, (304) подошва.

Рис. 305 Припухлость при синовите голеностопного сустава.

Рис. 306 Локализация припухлости вокруг Ахиллового сухожилия.

Рис. 307 Собачья стопа.

Деформация

Убедитесь, что оба свода нормальны. Продольный свод может быть увеличен (pes cavus, часто как результат неврологического заболевания, рис. 307) или уменьшен (pes planus или плоская стопа, рис. 308). При выраженном плоскостопии смещенная таранная и ладьевидная кости образуют выступ перед и сразу же ниже медиальной лодыжки.

Можно отметить разнообразные деформации. Наиболее часто встречается hallux valgus (рис. 309) , при котором происходит угловое смещение и ротация в первом плюсне-фаланговом суставе. Связанное с этим медиальное смещение плюсневый костей (metatarsus primus varus) проявляется в уширении переднего отдела стопы. Часто появляется сумка на наружной стороне большого пальца. Молоткообразная деформация (рис. 310) проявляется в переразгибании плюсне-фаланговых суставов и сгибании проксимальных межфаланговых суставов (обычно второй палец, вместе с вальгусной деформацией первого пальца) . Дистальные межфаланговые суставы могут быть прямыми, согнутыми и разогнутыми. Над выступающими проксимальными суставами часто развиваются мозоли. «Палец-колотушка» (рис. 311) образуется при сгибательной контрактуре дистального межфалангового сустава. Деформация «петушиный гребень» (рис. 312) образуется при сочетании сгибания в обоих межфаланговых суставах с разгибанием и часто подошвенным подвывихом в плюсне-фаланговом суставе (обычно в результате полиартрита). Фиброзно-жировая подушка при этом смещается в дистальном направлении, и могут образовываться вторичные мозоли под выступающей головкой пястной кости и над согнутым проксимальным межфаланговым суставом.

Деформации голеностопного и подтаранного суставов лучше наблюдать сзади. Вальгусное смещение пяточной кости (эверсия) встречается наиболее часто (рис. 313,314), обычно отражая поражения как голеностопного, так и подтаранного суставов. Варусное смещение пяточной кости (инверсия) встречается редко. Фиксированная подошвенная сгибательная контрактура (talipes equinus) обычно является результатом спастического паралича. Врожденная косолапость может сочетаться с подошвенным сгибанием в голеностопном суставе (talipes equinus) или тыльным сгибанием (talipes calcaneus). Может быть сопутствующая деформация среднего отдела стопы, например, talipes equinovarus или talipes calcaneovalgus.

Рис. 308 Плоская стопа.

Рис. 309 Вальгусная деформация большого пальца.

Рис. 310,311 Деформации пальцев стопы: (310) молоткообразная, (311) палец-колотушка.

Изменение кожи и ногтей

Можно отметить потерю оволосения над дистальными отделами нижних конечностей (сосудистая недостаточность, нейропатия), вазомоторные изменения и изменение окраски кожи (синдром Рейно, сосудистые заболевания, криоглобулинемия), изъязвления (гравитационные, васкулиты) и псориатические бляшки. Так же как и на руках (стр. 21, 38), обратите внимание на точечные поражения ногтей и их дистрофию (псориаз, хроническое течение синдрома Рейтера), проявления васкулита, формирование «барабанных палочек». Особенностью поражения ногтей пальцев ног, обычно первого пальца, является онихогрипоз (выраженное искривление и гипертрофия).

Исследование пациента во время ходьбы

Походка описана в главе 2. Боль в любой части стопы или голеностопном суставе может привести к появлению анталгической походки. Другие типичные проявления могут указывать на место поражения.

Патология задней части стопы

Если подвижность голеностопного сустава уменьшена, то нога может ротироваться наружу и слегка приводится, что дает походку «пальцами наружу» - наружное смещение передней части стопы. Больной пытается идти, перекатывая стопу с внутренней на наружную сторону. В тяжелых случаях это приводит к утере продольного свода и пациент идет, опираясь на внутреннюю сторону стопы. При болезненности пятки больной старается не опираться на нее, шаг при этом укорачивается, а первой на землю опускается передняя часть стопы. При поражении Ахиллового сухожилия пациент уменьшает или полностью избегает отталкивания, что также приводит к укорочению шага.

Проблемы средней части стопы

Стопа при этом часто инвертирована и отталкивание происходит латеральной стороной.

Проблемы передней части стопы

Для того, чтобы предотвратить нагрузку весом на этот отдел стопы, пятка не отрывается от земли в позднюю фазу стояния и отсутствует фаза отталкивания. Коленный, тазобедренный суставы и туловище сгибаются для поддержания движения вперед, на здоровой стороне укорачивается фаза переноса ноги, выражаясь в «перепрыгивании» во время поздней фазы стояния на пораженной стороне. Поражение передних отделов стоп с двух сторон выражается в сгибании вперед, укорочении шага и шаркающей походке.

Рис. 312 Деформация «петушиный гребень» с hallux valpus (при полиартрите).

Рис. 313,314 Задняя часть стопы в норме (313) иприэверсии (подворачивании наружу) (314).

Рис. 315 Сумки при подвывихах плюсне-фаланговыж суставов.

Исследование лежащего пациента

Расположив пациента на кушетке, закончите исследование осмотром подошв, затем проведите пальпацию и оцените подвижность.

Исследование подошв и межпальцевых промежутков

При подвывихах плюсне-фаланговых суставов особенно часто наблюдаются мозоли и воспаление адвентиционных сумок (рис. 315). Кажется, что они сливаются с окружающей кожей, и могут быть болезненны при прямом давлении. Возможные осложнения (особенно при ревматоидном артрите) включают васкулит, нарушение целостности кожи с отделяемым, вторичную инфекцию. Бородавки болезненны при прямом, но особенно при боковом сдавлении, и имеют четкую демаркационную линию от окружающей кожи. Пустулезные псориатические бляшки и keratoderma blennorrhagica проявляются одинаково (рис. 316, 317), иногда можно наблюдать плантарную эритему, аналогичную пальмарной.

Рис. 316,317 Keratoderma blennorrhagica: (316) начальные проявления, (317) выраженная стадия.

Рис. 318 Пальпация передней суставной линии голеностопного сустава.

Разведите и осмотрите межпальцевые промежутки. Мацерированная кожа с трещинами характерна для tinea pedis («стопы атлета») - часто наблюдаемого грибкового поражения у больных с деформациями пальцев стопы и патологическими кожными промежутками.

ПАЛЬПАЦИЯ

Повышение температуры

Проведите тыльной поверхностью кисти по верхней поверхности стопы, для того, чтобы определить повышение температуры над голеностопным суставом, межпредплюсневыми или плюсне-фаланговыми суставами.

Болезненность, припухлость и подвижность суставов

Рис. 319 Давление сзади правой рукой усиливает выграженность припухлости, спереди которая пальпируется левой рукой.

Поработайте с каждой группой суставов, чтобы определить:

  • болезненность суставной щели;
  • припухлость, связанную с внутрисуставным выпотом;
  • ограничение пассивных движений;
  • боль (особенно при нагрузке) во время движения.

Голеностопный сустав. Определите переднюю суставную щель при помощи пальпации одним или двумя большими пальцами, одновременно аккуратно сгибая и разгибая голеностопный сустав (рис. 318). Обратите внимание на наличие крепитации во время этого движения. Определив линию сустава, крепко надавите для выявления болезненности и припухлости. Синовит и выпот лучше всего определяются именно здесь, где передний отдел капсулы наиболее тонок и растяжим. Такая внутрикапсулярная припухлость становится более очевидной при пассивном тыльном сгибании голеностопного сустава и одновременном надавливании другой рукой на задний отдел капсулы под и сзади обеих лодыжек (рис. 319). Подвижность: при умеренно согнутом коленном суставе и расслабленной икроножной мышце поддерживайте нижний отдел ноги одной рукой, а второй проведите пассивное тыльное сгибание (около 20 градусов; рис. 320) и подошвенное сгибание (около 45 градусов; рис. 321).

Лодтаранный сустав. Этот сустав недоступен пальпации и припухлость в нем не выявляется.

Подвижность: стабилизируйте голень одной рукой, а второй, плотно обхватив пятку, двигайте стопу внутрь (инверсия, около 30 градусов; рис. 322) и наружу (эверсия, около 20 градусов; рис. 323) .

Рис. 320,321 Тыльное (320) и подошвенное (321) сгибание голеностопного сустава.

Рис. 322,323 Движения в подтаранном суставе: инверсия (322) и эверсия (323).

Межпредплюсневые суставы. Оцените болезненность и мягкотканную припухлость над дорсальным отделом средней части стопы. Мышечное брюшко короткого разгибателя пальцев с латеральной стороны стопы может симулировать утолщение синовиальной оболочки голеностопного сустава или межпредплюсневых суставов. Это можно отдифференцировать при активном разгибании пальцев, при котором мышца укорачивается, приподнимается "вверх и становится более плотной. Костные разрастания на тыльной поверхности стопы наблюдаются при остеоартрозе таранно-ладьевидного сустава, а также при выпирании таранной кости при полой стопе (иногда с образованием над ними мозоля).

Подвижность: стабилизируйте пяточную кость одной рукой, а другой, взявшись за передний отдел стопы, вращайте ее вокруг продольной оси наружу (эверсия, около 40 градусов; рис. 324) и внутрь (инверсия, около 30 градусов; рис. 325).

Плюсне-фаланговые суставы. Болезненность плюсне-фаланговых суставов оценивается при поперечном сдавлении головок плюсневых костей (рис. 326). Если выявлена болезненность этим приемом, то проводится пальпация по очереди каждого плюсне-фалангового сустава, сжимая их между большими пальцами (с заднебоковой поверхности) и указательными (со стороны подошвы рис. 327). Синовит плюсне-фаланговых суставов сопровождается припухлостью на тыльной поверхности, распространяющейся в проксимальном направлении и заполняющей пространства между головками плюсневых костей. Болезненность только одной плюсневой головки может указывать на перелом из-за нагрузки (наиболее часто второй-третьей - «маршевый перелом»). Точно локализованная болезненность между головками второй и третьей (менее часто третьей и четвертой) плюсневых костей характерна для межпальцевой невриномы Мортона (Morton). При этом может определяться нарушение чувствительности с латеральной и медиальной сторон, соответственно, третьего и четвертого пальцев. Изредка большую невриному можно пропальпировать.

Рис. 324,325 Межпредплюсневые движения: эверсия (324) и инверсия (325).

Рис. 326 Поперечное сжатие плюсневых костей.

Подвижность: исследуйте каждый плюсне-фаланговый сустав, зажав головку плюсневой кости между большим и указательным пальцами одной руки, а второй двигая проксимальную фалангу в положение сгибания и разгибания (рис. 328). Первый плюсне-фаланговый сустав имеет около 80 градусов разгибания и 35 градусов сгибания. Другие плюсне-фаланговые суставы могут сгибаться и разгибаться приблизительно на 40 градусов.

Межфаланговые суставы. Болезненность - меж-фаланговых суставов определяется при боковом сдавлении заднебоковых отделов каждого МФС между указательным и большим пальцами (рис. 329). Припухлость при синовите лучше всего видна на заднебоковой и боковой поверхностях.

Подвижность определяется при фиксировании более проксимально расположенной фаланги и движении более дистальной фаланги (рис. 330),. Проксимальные межфаланговые суставы сгибаются приблизительно на 50 градусов, а дистальные - на 40 градусов; разгибание варьирует до 30 градусов.

Рис. 327 Пальпация плюсне-фалангового сустава.

Рис. 328 Движение в плюсне-фаланговом суставе.

Рис. 329 Пальпация межфалангового сустава.

Рис. 330 Движение в межфаланговом суставе.

Периартикулярные структуры

Пропальпируйте сзади и снизу каждой лодыжки для выявления припухлости мягких тканей, болезненности и повышения температуры, связанных с поражением сухожильных влагалищ. Может определяться крепитация и воспроизводиться боль при выполнении пальпации соответствующего сухожилия одной рукой (рис. 331), в то время как другая пассивно проводит эверсию (напрягая сухожилия вокруг медиальной лодыжки) или инверсию (нагружая малоберцовые сухожилия вокруг латеральной лодыжки).

Теносиновит сухожилий, проходящих по передней поверхности голеностопного сустава, дифференцируется от синовита этого сустава по следующим признакам:

  • он расположен более поверхностно, имеет линейную конфигурацию;
  • болезненность четко определяется и вне суставной щели;
  • боль воспроизводится при соответствующем активном движении против сопротивления (дорсифлексия стопы, разгибание пальцев).

Подошвенный фасциит подтверждается воспроизведением боли при интенсивном надавливании на середину пятки (рис. 332).

Исследование задней части пятки и Ахилловою сухожилия проводится в положении больного на животе, стопы свисают за край кушетки. Для выявления болезненности и припухлости пальпируйте большим и указательным пальцами:

  • Ахилловое сухожилие (тендинит, частичный разрыв);
  • ткани впереди и по бокам сухожилия (пре-Ахилловый бурсит);
  • место прикрепления сухожилия к пяточной кости (ретро-Ахилловый бурсит или энтезопатия пяточного сухожилия).

Потом исследуйте резистивное активное плантарное сгибание, попросив больного толкать стопой вниз вашу руку (рис. 333). Это может воспроизводить боль при Ахилловом тендините, энтезопатии или частичном разрыве, но тест отрицателен при бурсите. При частичном разрыве можно пропальпировать дефект сухожилия, который при выполнении этого приема становится более отчетливым.

Рис. 331 Определение крепитации влагалища малоберцовой мышцы.

Рис. 332 Болезненность при плантарном фасциите.

При полном разрыве сухожилия выполнение активного резистивного движения становится невозможным и плотное сжатие икроножной мышцы (с ее укорочением) не приводит к пассивному плантарному сгибанию. Старый (заживший) разрыв может оставить после себя пальпируемый узелок на сухожилии.

Определите пальпацией наличие других узелков (как проявление системного заболевания), связанных с кожей или нижележащими структурами.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ТЕСТЫ НА СТАБИЛЬНОСТЬ

Передняя стабильность

Симптом переднего выдвижного ящика определяет целостность передней таранно-малоберцовой связки. Пациент сидит, одной рукой толкайте нижний отдел голени назад, а второй тяните на себя пяточную и таранную кости (рис. 334). Любое движение стопы по отношению к голени означает нестабильность.

Латеральная нестабильность

Она является результатом повреждения передней таранно-малоберцовой или пяточно-малоберцовой связок. Захватите пяточную кость обеими руками и пальпируйте большим пальцем ниже латеральной лодыжки (рис. 335). Медленно подворачивайте пятку внутрь, обращая внимание на избыточную подвижность и появление пальпируемой щели вне большого пальца. Для выявления недостаточности дельтовидной связки (нечастое состояние) поворачивайте пятку наружу и определяйте появление впадины на медиальной стороне.

Рис. 333 Резистивное активное плантарное сгибание.

Рис. 334 Тест передней нестабильности.

Рис. 335 Тест латеральной нестабильности.

РЕЗЮМЕ ПО ИССЛЕДОВАНИЮ СТОПЫ

(1) Исследование стоящего пациента

(а) припухлость (синовит, теносиновит, тендинит, бурсит, узелки)
(б) деформация (свода стопы, суставов)
(в) кожа, ногти /

(2) Исследование идущего пациента

(3) Исследование лежащего пациента

(а) исследование подошв, межпальцевых промежутков
(б) пальпация (повышение температуры, припухлость, болезненность) и подвижность (ограничение, боль, крепитация) суставов:

голеностопного (тыльное/подошвенное сгибание)
подтаранного (инверсия/эверсия пяточной кости)
межпредплюсневых (инверсия/эверсия среднего отдела стопы)
плюсне-фаланговых (сгибание/разгибание)
межфаланговых (сгибание/разгибание)

(в) пальпация (повышение температуры, припухлость, болезненность) с или без движения (боль, крепитация) периартикулярных структур:
теносиновит (разгибателей, малоберцовых мышц, задней большеберцовой)
места прикрепления подошвенной фасции
Ахиллового сухожилия и места его прикрепления (больной на животе)
пре-Ахилловый, ретро-Ахилловый бурситы (больной на животе)

(г) тесты на стабильность (переднюю, боковую)

Теги: болезни суставов, диагностика, коленный сустав, сустав, клиническая диагностика, плечевой сустав, тазобедренный сустав.

    Загрузка...

    Полное библиографическое описание

    • Авторы

      Первый автор
      Доэрти Джон
      Другой автор
      Доэрти Майкл
    • Заглавие

      Основное
      9. Голеностопный сустав и стопа
    • Источник

      Заглавие
      Клиническая диагностика болезней суставов
      Дата
      1993
      Обозначение и номер части
      9. Голеностопный сустав и стопа
      Сведения о местоположении
      C. 123-136
    • Рубрики

      Предметная рубрика
      Спортивная медицина
      Предметная рубрика
      Спортивная наука
    • Языки текста

      Язык текста
      Русский
    • Электронный адрес

    Доэрти Джон — 9. Голеностопный сустав и стопа // Клиническая диагностика болезней суставов. - 1993.9. Голеностопный сустав и стопа. C. 123-136

    Доэрти Майкл — 9. Голеностопный сустав и стопа // Клиническая диагностика болезней суставов. - 1993.9. Голеностопный сустав и стопа. C. 123-136

    Посмотреть полное описание