00:00, 26 апреля 1999, Научные статьи

Лечебная физическая культура и спортивная медицина

Глава 4. Основы мануальной терапии

Автор:
Епифанов В.А.
Источник:
Глава:
Глава 4. Основы мануальной терапии
Виды спорта:
Общеспортивная тематика
Рубрики:
Спортивная медицина, Спортивная наука
Регионы:
РОССИЯ, Москва
Рассказать|
Аннотация

Выйдя из недр народной медицины и вобрав в себя все лучшее из опыта школ остеопатии и хиропрактики, мануальная терапия (МТ) заняла в настоящее время достойное место среди современных восстановительных методов.

Глава 4. Основы мануальной терапии

Выйдя из недр народной медицины и вобрав в себя все лучшее из опыта школ остеопатии и хиропрактики, мануальная терапия (МТ) заняла в настоящее время достойное место среди современных восстановительных методов.

Под «мануальной терапией» понимают систему ручных диагностических и лечебных приемов, направленных на коррекцию неврологических, ортопедических, висцеральных и других нарушений, вызванных заболеваниями или патологическими изменениями позвоночника, суставов, мышечного и связочного аппарата.

Показания к применению МТ:

остеохондроз позвоночника и заболевания суставов конечностей, при которых мануальные лечебные действия оказывают ярко выраженный положительный эффект, позволяя во многих случаях снизить дозировку лекарственных препаратов или даже полностью отменить их. В комплексе с другими восстановительными мероприятиями (физические упражнения, массаж, коррекция положением, физиотерапевтические процедуры и др.) МТ ускоряет снятие Тюлевого синдрома, нормализацию статодинамических функций позвоночника и суставов конечностей и восстановление работоспособности пациентов.


4.1. Механизмы лечебного действия мануальной терапии

Цель МТ — устранение нарушений биомеханики позвоночника и суставов конечностей, восстановление нормальной подвижности позвоночных двигательных сегментов (ПДС), суставов и опорно-двигательного аппарата в целом, перестройка динамического стереотипа (рис. 4.1).

К важнейшим биомеханическим проявлениям формирующегося остеохондроза позвоночника относится так называемая фиксация, т.е. изменение объема движений в сторону его ограничения, что может быть органического и функционального происхождения. Органическая фиксация возникает вследствие кальциноза, фибротизации, обызвествления, органической ретракции, контрактуры периартикулярных структур. Функциональная фиксация обусловлена рефлекторно возникающими изменениями миофасциальных структур: мышечно-тоническими реакциями, нейродистрофическими нарушениями, приводящими к функциональному укорочению мышц.

Обратимое ограничение подвижности ПДС и суставов вследствие рефлекторной околосуставной миофиксации получило название функциональной блокады (ФБ).

В большинстве случаев фиксация представляет собой саногенетическую компенсаторную реакцию, так как блокирует пораженный ПДС позвоночника и создает условия для уменьшения ирритации окончаний синувертебрального нерва. Уменьшаются или исчезают локальные болевые ощущения в области пораженного отдела позвоночника. Происходит рациональное перераспределение нагрузок в сохранных звеньях опорно-двигательного аппарата, формируется новый динамический стереотип, т.е. устойчивый комплекс статических и кинематических реакций, индивидуальный для каждого человека. Возникает адаптация позвоночника к функционированию без явлений дискомфорта в условиях сохраняющегося патологического очага.

Причины возникновения ФБ и комплекса патобиомеханических проявлений патологии позвоночника, а также возможности и способы их коррекции с помощью методов МТ можно свести к следующим теориям.

  • Теория «сублюксации» позвонков объясняет развитие патологических процессов в организме механическими факторами. Согласно этой теории, основу патологических изменений позвоночника составляют подвывихи межпозвонковых суставов — «сублюксации». Они приводят к уменьшению межпозвоночных отверстий, сдавлению и нарушению функций спинномозговых нервов с последующим развитием разнообразных неврологических синдромов. Поэтому основным способом лечения является репозиция, т.е. ликвидация подвывихов позвонков.
  • Теория ущемления грыжи диска. Выпадение пульпозного ядра с развитием дискорадикулярного конфликта приводит к рефлектор ному напряжению мышечно-связочного аппарата, ограничению подвижности и межпозвоночных суставах и вызывает ФБ ПДС. При выполнении приемов МТ на позвоночнике происходят уменьшение величины грыжевого выпячивания и снятие болевых ощущений.
  • Теория венозного застоя обращает внимание на циркуляцию крови В позвоночном канале. В связи с тем, что вены спинного мозга не окружены мышцами и не имеют клапанов, создаются условия для застоя венозной крови. Любое ограничение подвижности межпозвоночных суставов и сопровождающий его спазм окружающих мышц приводят к ухудшению венозного оттока из позвоночного канала. Замедляется удаление продуктов обмена из тел позвонком и межпозвоночных дисков, что способствует возникновению дальнейших изменений в позвоночнике.
  • Теория ущемления менискоидов. Известно, что в обеспечении конгруэнтности суставных поверхностей особое место отводится выростам синовиальной оболочки, получившим название менискоидов. Оказалось, что выросты синовиальной оболочки плотно прилегают с боков к суставным хрящам, но в норме между ними никогда не обнаруживаются. Менискоиды прижимаются к боковым поверхностям суставов отрицательным давлением, существующим внутри сустава. С их помощью осуществляются секреция внутрисуставной жидкости для смазывания сочленяющихся поверхностей и обеспечение других биологических функций.

При внезапном снижении внутрисуставного давления (рывковое движение, дисторсия сустава) создаются условия для внезапного перемещения и втягивания менискоидов в просвет суставной щели. Изменение рецепции из сустава вызывает немедленную реакцию мышц по фиксации сустава. Происходит блокада сустава. Интенсивная последующая ирритация ноцицептивного характера ведет к спазму периартикулярных мышц с фиксацией сустава в положении наименьшей болезненности. Ущемление менискоидов между сочленяющимися поверхностями обусловливает расстройство микроциркуляции в самом менискомде, отек и набухание стромы, что приводит к деформации хряща суставных поверхностей. В результате этого ограничиваются объем активного движения в суставе и резерв движения — «игра сустава» (рис. 4.2).


Рис. 4.2. Модель ущемления менискоида как субстрата блокирования. Край суставной щели [по Левит К. и др., 1993].

Слева — нормально расположенный менискоид (а) попадает плотным краем между суставными поверхностями (б); справа — после лечения менискоид занимает свое нормальное положение. На короткое время на обеих суставных поверхностях остается ниша (в—в), уплощенная к краю, так что сопротивление при обратном выскальзывании менискоида (г) может быть небольшим

При проведении МТ суставные поверхности отдаляются друг от друга — создаются условия для занятия менискоидами нормального положения.

Разработка теоретических основ метода МТ, в частности исследование тонких механизмов его лечебного действия при заболеваниях позвоночника и суставов конечностей, составляет важное направление современного реабилитационного лечения. В настоящее время не подлежит сомнению, что причиной вертеброгенных болей в большинстве случаев является сочетание различных факторов, приводящих к возникновению как функциональных, так и органических изменений в позвоночнике. Важнейшим звеном патогенетической цепи при заболеваниях позвоночника и суставов конечностей является нарушение биомеханики движения.

Наличие патобиомеханических проявлений заболевания позволяет считать обоснованным и перспективным применение биомеханических способов лечения, среди которых одно из ведущих мест по праву принадлежит методам МТ.

Согласно современным представлениям, одним из механизмов образования функциональной блокады в суставах является ущемление между менисками связочных образований. Вследствие этого возникает ограничение движения.

Факторами, способствующими возникновению ФБ, служат нерациональная нагрузка на сустав, травмы, дегенеративные и структурные изменения в суставе (схема 4.1).

Схема 4.1


В клинической практике выделяют 5 степеней ФБ:

  • 0 — отсутствие любой подвижности. Эта степень соответствует анкилозу, и в этих случаях МТ не показана;
  • I — минимальная подвижность в суставе («шевеление»). МТ также не показана;
  • II — ограничение подвижности в суставе, которую можно лечить без применения силового воздействия методами МТ;
  • III— означает нормальную подвижность в суставе;
  • IV— гипермобильность, лечение которой манипуляциями не показано.

С ФБ ПДС позвоночника закономерно связана локальная гипермобильность, возникающая компенсаторно в выше- или нижележащих сегментах для сохранения нормального объема движений в соответствующем отделе позвоночника. Гипермобильность — это обратимое увеличение объема движений в суставах позвоночника в виде усиления дорсовентрального, вентродорсального и латеролатёрального смещения позвонков (суставов). Локальная гипермобильность при определенных условиях может переходить в нестабильность с утратой способности к обратимости патологических изменений.

Развивается регионарный постуральный дисбаланс мышц — нарушение тонусосиловых взаимоотношений различных мышц определенного региона с укорочением одних (преимущественно постуральных мышц) и расслаблением других (преимущественно фазических).

Различают 3 степени регионарного постурального дисбаланса мышц: I — только укорочение или расслабление отдельных мышц региона либо образование в них локальных миодистонически-миодистрофических участков; II — умеренно выраженные укорочение и расслабление мышц-антагонистов; III — выраженные укорочение и расслабление соответствующих мышц со своеобразным двигательным стереотипом, чаще неоптимальным.

Регионарный постуральный дисбаланс мышц может приводить к формированию своеобразного динамического стереотипа и проявляться клиническими синдромами. Вначале наблюдаются изменения миостатики, а затем — миодинамики. Понятие «ми ос гати к а» включает в себя соотношение статических (позных) и статокинетических рефлексов, осуществляющих поддержание тела в пространстве в условиях разных поз. Миостатика у больных с заболеванием позвоночника характеризуется развитием миофиксационного комплекса с целью ускорения формирования нового адаптированного двигательного (динамического) стереотипа, а также для фиксации пораженного ПДС.

Миофиксация — этосимптомокомплекс, развивающийся в результате взаимодействия корковых центров чувствительного и двигательного анализаторов; при этом рефлекторная дуга замыкается на уровне коры головного мозга.

Миофиксация бывает генерализованной, распространенной, ограниченной, локальной:

  • под генерализованной понимается такая миофиксация, которая захватывает весь позвоночник, плечевой и тазовый пояс;
  • распространенная миофиксация бывает верхней (шейно-грудной) и нижней (пояснично-грудной); для нее характерно распространение мышечно-тонического сокращения паравертебральной мускулатуры на мышцы, участвующие в функционировании крупных проксимальных суставов (плечевых, тазобедренных);
  • ограниченная миофиксация создает фиксацию только ПДС; она также бывает верхней и нижней;
  • локальная миофиксация характеризуется мышечно-тоническими реакциями сегментарных мышц ПДС.

Миофиксация бывает полной, когда наблюдается ограничение или отсутствие движений во всех плоскостях, и неполной, когда указанные изменения выявляются не во всех плоскостях, в которых возможно функционирование данного сустава.

4.2. Мануальная диагностика

Большим достоинством МТ является возможность целенаправленного и дифференцированного воздействия именно на те сегменты позвоночника и суставы конечности, в которых возникли патологические изменения. Тем самым достигается реализация одного из основных принципов медицины — индивидуального подхода к каждому большому. Вместе с тем это определяет необходимость тщательного предварительного изучения всех структур позвоночника и опорно-двигательного аппарата в целом с помощью специально разработанных ручных приемов, которые получили название мануальной диагностики.

Мануальная диагностика основана на том, что позвоночник и суставы конечностей представляют собой единый орган, имеющий специфические анатомо-биомеханические особенности, зависящие от строения и функции костно-связочного и мышечно-сухожильного аппарата, иннервации и кровоснабжения.

Различают следующие диагностические приемы МТ: а) пальпация — осязательная оценка состояния суставов, мышечной ткани и кожи; б) растяжение — определение триггерных точек (ТТ) мышечного происхождения, а также связочно-фасциальных и кожных; в) исследование мышечной системы; г) исследование суставов позвоночника и конечностей; д) исследование динамического стереотипа.

Пальпация:

  • поверхностная скользящая, позволяющая определить поражение ПДС, развившееся вследствие: а) местного гипергидроза в зоне очага ирритации (симптом «прилипания пальца»); б) напряжения кожных покровов в зоне очага ирритации (симптом «стиральной доски»);
  • остистых отростков, места проекции корней дужек, межпозвоночных суставов, поперечных отростков, межостистых связок и места прикрепления мышц к ПДС.

Растяжение. Главное в этом приеме заключается в возможности определения резерва движения, включая общее укорочение мышцы, связки, фасции. Диагностическое значение имеет сопротивление растяжению в определенном направлении (проявляется как внезапное тестовое сопротивление — симптом «упругого упора»).

Исследование мышечной системы: а) определение мышечной силы по пятибалльной системе; б) оценка мышечного тонуса; в) выявление степени укорочения мышцы; г) определение миофасциальных ТТ (с помощью глубокой скользящей, клещевой и щипковой пальпации); д) мануальное мышечное тестирование (тестовая позиция, тестовое движение, тяжесть перемещаемой исследуемыми мышцами части тела, мануальное сопротивление, оказываемое руками врача, с последующей оценкой состояния мышцы). Исследование суставов. «Суставная игра», смысл которой заключается в выявлении упругого сопротивления, пружинирования в суставе в состоянии крайнего положения. Последнее достигается разгибанием, сгибанием, ротацией, тракцией и др. Основой приема является возможность определения резерва движения, включая общее укорочение мышцы, связки, фасции. Толчковая пальпация суставов (по Cyriax, 1987) проводится в зоне суставов ПДС и используется как скрининг-тест для выявления ФБ.

Диагностика изменений двигательного стереотипа. Исследуют изменения двигательного стереотипа (ДС) на основании выполнения пациентом двигательных проб, проводимых обычно во фронтальной плоскости.

  • Для генерализованного этапа изменений ДС при наклоне в стороны характерно появление движений лишь в кранио-вертебральном ПДС, тазобедренных и голеностопных суставах. Позвоночник не участвует в наклонах.
  • При полирегионарном этапе изменений ДС возникают движения в среднегрудном отделе позвоночника и коленных суставах, может выявляться угловая сколиотическая деформация в грудном отделе позвоночника.
  • Для регионарного этапа изменений ДС характерно появление дополнительных движений в переходных ПДС, при этом позвоночник представляет собой ломаную линию.
  • При интрарегионарном этапе изменений ДС возникают дополнительные движения во внутрирегионарных ПДС. Позвоночник при этом образует линию, приближающуюся к дуге, но имеющую отдельные прямые отрезки, заключенные между ПДС.
  • При локальном этапе изменений ДС позвоночник формирует плавную дугу [Веселовский В.П., 1990; Иваничев Г.А., 1997].

Составной частью двигательного стереотипа является миостатика.

У больных с заболеванием позвоночника наблюдается избирательное повышение миостатических реакций, которые могут не проходить при снятии статических влияний. Такие качественно новые реакции называются миофиксационными.

  • Локальную миофиксацию устанавливают при наличии ФБ в соответствующем ПДС.
  • Ограниченная миофиксация диагностируется при одновременном ограничении движения в соответствующих отделах позвоночника и напряжения мышц.
  • Распространенная миофиксация определяется на основании сочетания ограничения движений как в области позвоночника, так и в области крупного сустава конечности с одновременным напряжением соответствующих мышц.

Обязательно проводятся нейроортопедическое обследование пациента, лабораторные и функциональные исследования.

4.3. Терапевтические приемы

Основное назначение терапевтических приемов МТ — восстановление резерва движения локомоторной системы с последующей нормализацией динамического стереотипа. Достигается это мобилизацией, позволяющей восстановить барьерные функции пораженных звеньев двигательной системы. Для устранения ФБ применяются манипуляция, ритмическая и позиционная мобилизация, ритмическая и простая тракция, постизометрическая релаксация (ПИР). Воздействие на мышцы производится путем постизометрической и постизотонической релаксации, реципрокного расслабления, растяжения, локальной прессуры, лечебного массажа. В мобилизации фасций и связок используются растяжение, кручение, прогиб. Для устранения надкостничной боли применяют локальную прессуру, приемы разминания*. Кожные гипералгетические и уплотненные участки исчезают при растяжении, локальной прессуре [Иваничев Г. А., 1997].

Рис. 4.3. Направления лечебного воздействия, соответствующие форме суставных поверхностей, изаимозависимости функционального движения и направления скольжения в суставе с учетом формы «дистального партнера», выпуклой (вверху) или вогнутой (внизу) [схема по Kalten-bornj. а — лечение; б — фиксация; в — мобилизация [по Левит К. и др., 1993].

▲ Мобилизация — это методика ручного воздействия, обеспечивающая постепенное (частичное или полное) безболезненное восстановление объема движения за счет устранения ФБ или спазматического укорочения мышцы при помощи повторных разнообразных ритмических приемов пассивного перемещения сегментов тела. При проведении мобилизации придерживаются следующих принципов:

  • исходное положение пациента должно обеспечить максимально возможное расслабление мышц, окружающих сустав;
  • один сегмент сустава (конечности) должен быть надежно фиксирован, по отношению к этой части должны быть проведены все приемы по диагностике и терапии. Фиксация части сустава может быть как в проксимальном, так и в дистальном отделе. Для этого используют: а) фиксацию положением пациента; б) удерживание сегмента с помощью рук врача; в) технические приспособления (например, специальную кушетку, фиксирующий ремень и др. );
  • мобилизационное движение проводят в сторону ограничения движения, т. е. нарушенной модели сустава (рис. 4.3);

Рис. 4.4. Манипуляционный прием, проводимый в верхнегрудном отделе позвоночника.

Пациент сам фиксирует шейный отдел позвоночника поворотом головы.

  • преднапряжение является необходимым условием проведения как диагностики, так и терапии. Оно определяется ощущением упругого упора в сторону исследуемой игры сустава.

Преднапряжение — это осязательный феномен, формируемый врачом с помощью небольшого усилия.

Увеличение преднапряжения способствует установлению «игры сустава» (диагностика) и проведению мобилизации (лечение).

Преднапряжение должно быть сохранено в течение всего сеанса лечения на любом его этапе!

А Толчковая мобилизация (манипуляция) (рис.4.4). Эффективность этого терапевтического приема заключается в следующем. Во-первых, увеличение объема движения, гипотония периартикулярной мускулатуры и гипоалгезия в зоне сустава происходят в результате высвобождения менискоида, что обусловливает расслабление мышц, фиксировавших блокаду. Снижение болезненности сустава связано с уменьшением ноцицептивного потока и увеличением проприоцептивной афферентации. Происхождение хруста представляется более сложным. Манипуляция на суставе является прежде всего сложным биомеханическим актом, включающим ортопедический и нейрофизиологический компоненты. Ортопедический компонент выражается в пространственном изменении элементов сустава, изменении границ функционального и анатомического барьеров.

Рис. 4.5. Мобилизация поясничного отдела позвоночника тракцией по оси.

Нейрофизиологический феномен заключается в изменении проприоцепции, реализации рефлекса на растяжение. Одной из причин хруста является двойной удар суставных поверхностей блокированных сегментов в результате реализации рефлекса на растяжение периартикулярных мышц, другой — непараллельное стояние суставных поверхностей как в результате самой блокады, так и в результате предманипуляционного предварительного напряжения. Суммирование описанных процессов создает известный звуковой феномен «костного хруста».

Во-вторых, менискоиды, оказавшиеся между суставными поверхностями, в результате быстрого воздействия (длительность манипуляции 0,5—1 с) восстановить исходную, нормальную позицию под влиянием собственных эластических сил не успевают. Наиболее жесткая часть ущемленного менискоида меняет свое старое ложе, формируя новое, что в конечном итоге повторяет имевшуюся патогенетическую ситуацию. Результатом всего этого являются рецидив блокады, правда, менее жесткой, и необходимость в проведении повторных манипуляций [Веселовский В.П., 1991; Иваничев Г.А., 1997].

А Ритмическая мобилизация. Преимуществами этого терапевтического приема по сравнению с манипуляцией являются безопасность, легкость выполнения, безболезненность проведения, достаточная эффективность. Отрицательная сторона — отсутствие возможности воздействия на мышцы, что исключает возможность коррекции измененного двигательного стереотипа локальной и регионарной мускулатуры.

Рис. 4.6. Мобилизация крестцово-подвздошного сочленения «крестообразным приемом».

В результате ритмической мобилизации суставов ущемленный менискоид может мигрировать из ложа и занять прежнюю, нормальную позицию.

Различают тракционную, ротационную и компрессионную ритмические мобилизации.

  • Тракционная мобилизация вызывает растяжение суставных поверхностей. Основное требование при проведении ритмической тракции заключается в сохранении предвари тельного напряжения.

Техника приема. Врач проводит на выдохе равномерное, безболезненное вытяжение подвижной части сустава в определенном направлении. Тракция осуществляется с различной степенью нагрузки: с минимальной, пока давление компрессированных суставных поверхностей не станет нулевым; с продолжающейся без нарушения эластических структур; с растяжением эластических структур до физиологической границы растяжения [Коган О.Г., 1988] (рис. 4.5).

  • Ритмические ротационные движения. Прием выполняется при сочетании фиксации одного сегмента конечности (проксимального или дистального) и ритмической ротации другого отдела в сторону ограничения. Частота выполняемых ротаций — 1—2 в секунду.
  • Ритмическая компрессия (давление) осуществляется на суставы в случаях, когда по какой-либо причине невозможно оказывать тракционное или ротационное усилие (например, сильное напряжение окружающих сустав мышц, анатомические особенности суставов и др.). Особенно полезен этот прием в мобилизации суставов позвоночника (компрессия крестцово-подвздошного сустава), мелких суставов кисти и стопы (рис. 4.6).

Рис. 4.7. Мобилизация давлением голеностопного сустава в дорсальном направлении.

Мобилизация давлением предполагает достаточную фиксацию соответствующего отдела позвоночника или сустава и полное расслабление мышц в зоне проведения приема. Последний выполняется в фазе выдоха посредством нарастающего давления на определенные анатомические структуры, а затем повторяется с постепенным увеличением прилагаемых усилий и смещения (рис. 4.7). Мобилизация пассивными движениями. В этих случаях требуются хорошая фиксация неподвижного сегмента туловища (конечности) пациента и максимально возможное расслабление мышц. Прием проводят на выдохе путем пассивного перемещения руками врача определенных частей тела пациента, что необходимо для целенаправленного воздействия на ФБ или растяжения мышц, находящихся в состоянии рефлекторного спазма.

Позиционная мобилизация. Это основа мобилизационной техники. В этом приеме совмещены манипуляция, ритмическая мобилизация и постизометрическая релаксация (ПИР). Прием обеспечивает напряжение в суставе в направлении блокады (т.е. в сторону ограничения) до функционального барьера и удержание этого усилия в течение 1—2 мин. Как правило, напряжение в сегменте сопровождается растяжением мышц в области суставов, а позиционная мобилизация в ряде случаев — синергическим напряжением мышц, происходящим при изменении взора, дыхания, активации соседних мышц. Вследствие этого во время мобилизации происходят три основных биомеханических процесса: пространственное изменение поверхностей суставов как результат репозиции; постизометрическая релаксация растянутой мускулатуры сустава; ритмическая медленная мобилизация сустава в результате изменения его положения в такт синергическим ритмическим реакциям мышц.

Вследствие позиционной мобилизации происходит расширение границ общего анатомического и функционального барьеров разных тканей с восстановлением функционального резерва (Г.А.Иваничев).

▲ Постизометрическая релаксация мышц. При наличии ФБ позвоночного сегмента мышцы, обеспечивающие движения, находятся в состоянии рефлекторного спазма. Для устранения последнего применяют метод ПИР, который обычно предшествует приемам мобилизации, а в некоторых случаях заменяет их.

Метод ПИР основан на физиологических законах реципрокной иннервации мышц-антагонистов и последовательной смены мышечного напряжения и расслабления. Мышцы-антагонисты всегда находятся в противоположных функциональных состояниях: сокращение мышц-сгибателей приводит к расслаблению мышц-разгибателей, и наоборот. После изометрического напряжения мышца расслабляется, что позволяет произвести движение с большей амплитудой.

Каждый прием ПИР состоит из двух фаз.

Первая фаза — изометрическое сокращение мышцы, которую необходимо расслабить для устранения ФБ. Пациент делает движение в направлении, противоположном выявленной функциональной блокаде, а руки врача оказывают дозированное сопротивление этому движению. Например, при ограничении сгибания выполняется движение в сторону разгибания; при ограничении наклона влево прием выполняется против сопротивления наклону вправо и т.д.

Изометрическое напряжение мышцы проводится на вдохе с экспозицией 5—7 с и последующей задержкой дыхания еще на 5 —7 с. В акте дыхания должны принимать участие диафрагма, межреберные мышцы. Это способствует повышению их тонуса и увеличивает изометрическое напряжение. Для усиления эффекта одновременно должно производиться движение глаз пациента в направлении, противоположном ФБ.

Вторая фаза — релаксация мышцы после ее статического усилия. В этой фазе врач выполняет пассивное растяжение мышцы по ее продольной оси в направлении ФБ. Растяжение проводится на выдохе в течение 10 с и сопровождается движением глаз пациента в направлении блокады. Растяжение не должно вызывать болевых ощущений, осуществляется плавно и прекращается при появлении сопротивления мышцы дальнейшему растяжению.

Основные предпосылки ПИР скелетной мускулатуры:

  • изометрическое напряжение мышцы должно быть минимальной интенсивности и достаточно кратковременным;
  • усилие средней, тем более большой интенсивности вызывает в мышце совершенно другие изменения, в результате чего релаксации не наступает;
  • значительные временные интервалы вызывают утомление мышцы, чересчур кратковременное усилие не способно вызывать в мышце пространственных перестроек сократительного характера. ПИР оказывает многостороннее действие на нейромоторную систему регуляции тонуса поперечнополосатой мышцы: во-первых, способствует нормализации проприоцептивной импульсации; во-вторых, устанавливает физиологическое соотношение между проприоцептивной и другими видами афферентации. Результатом этого является восстановление эффективности механизмов торможения. Метод ПИР является основой так называемой мягкой техники.

▲ Постреципрокная релаксация. Этот методический прием включает сочетание ПИР синергиста с активацией его антагониста и заключается в следующем: вначале формируется преднапряжение пораженной мышцы, затем в течение 5—10 с пациент производит напряжение мышцы (например, сгибает конечность при дозированном сопротивлении), т.е. первый этап лечения аналогичен ПИР. После небольшой паузы (7—10 с) пациент делает энергичное (максимально возможное) движение конечностью. Фиксируя этот объем разгибания, врач повторяет ПИР. Отличие этого приема от ПИР состоит в следующем:

  • врач не проводит пассивного растяжения релаксируемой мышцы;
  • растяжение этой мышцы выполняется пациентом активным напряжением антагониста;
  • роль врача во время пассивной паузы заключается в контроле степени активности антагониста и направления движения.

Релаксирующий эффект этого метода основан на механизме реципрокного торможения.

Манипуляция завершает этапы МТ — после релаксации и мобилизации.

А Манипуляция. Применение этой методики ручного воздействия обеспечивает одномоментное устранение ФБ при помощи безболезненного, быстрого, короткого, малой амплитуды усиленного толчка, выполняемого в положении предварительно достигнутого максимально возможного объема пассивных движений в суставе (преднапряжение). Преднапряжение создается только тем или иным мобилизационным приемом и определяется по ощущению утраты пружинящего сопротивления сустава при достижении максимально возможного объема движений в данном направлении, чаще в сочетании с тракцией по оси.

Проведение всех манипуляционных приемов осуществляется в следующем порядке:

  • создание надежной фиксации неподвижных частей тела за счет принятия соответствующего положения, а также «окклюзии» в виде выключения подвижности выше и/или нижележащих отделов позвоночника, граничащих с ПДС, подлежащим манипуляции. «Окклюзию» проводят для того, чтобы во время манипуляции не воздействовать на суставы, в которых сохранен нормальный объем движений;
  • создание достаточного общего и регионарного расслабления мышц больного;
  • проведение мобилизационных приемов для достижения преднапряжения;
  • быстрота и внезапность выполнения манипуляционного приема;
  • малая амплитуда достигаемого взаимоудаления или взаимоскольжения суставных поверхностей;
  • небольшая сила толчка (не более 10 кг) для преодоления сопротивления тканей растяжению;
  • выполнение приема в фазу выдоха;
  • появление звукового феномена (щелчок, хруст) в конце приема как признак его завершенности;
  • однократность проведения манипуляции в соответствующей области ПДС или сустава;
  • после проведения приема больной должен соблюдать постельный режим (30 мин — 2 ч) с последующей фиксацией шейного отдела ватно-марлевым воротником, а поясничного — фиксирующим поясом в течение суток [Коган О.Г., 1987].

Аутомобилизация. Это комплекс мобилизационных приемов, включающих в основном ПИР и гравитационное отягощение, выполняемое больным самостоятельно. Аутомобилизация с применением методики ПИР проводится по тем же принципам, что и оригинальная методика ПИР.

Аутомобилизация при помощи гравитационного отягощения выполняется в определенной последовательности: а) больной принимает исходное положение, способствующее свободному перемещению подвижной части тела в направлении ФБ или продольной оси соответствующей мышцы и необходимой фиксации неподвижной части тела; б) производит заданное движение, придавая подвижной части тела положение гравитационного отягощения; в) удерживает позу за счет статического напряжения (экспозиция 20 с); г) приводит подвижную часть тела в исходное положение в фазе выдоха и достигает регионарной релаксации мышц; д) в период одного сеанса выполняется 5 —7 приемов в одном направлении движения (О.Г.Коган).

Эффект аутомобилизации проявляется непосредственным увеличением объема и уменьшением болезненности активных и пассивных движений в суставах позвоночника и конечностей, а также в уменьшении напряжения, болезненности и увеличении длины ранее спазматически укороченных мышц или удлинении укороченных мышц при регионарном постуральном их дисбалансе.

4.4. Основные принципы мобилизационной и манипуляционной техники

Основные принципы лечения суставов:

  • при лечении суставов с повышенной подвижностью следует воздействовать на соседние суставы с пониженной подвижностью, чтобы распределение объема движения в данной зоне позвоночника (или конечности) стало более равномерным;
  • воздействовать на экстрасуставные структуры, прежде всего на мышцы.

Известно, что мышечная система всегда отражает состояние сустава. Именно от сустава и его составных частей (связочно-капсульного аппарата) идет поток патологической афферентной импульсации к мышцам, спинному мозгу, висцеральным органам. В первую очередь данная импульсация влияет на те мышцы, которые окружают сустав, вызывая их спазм или растяжение. Поэтому перед проведением процедуры необходимо расслабить спазмированные мышцы.

Для расслабления спазмированных мышц используют следующие приемы МТ:

  • врач приближает места прикрепления мышц друг к другу и одновременно оказывает сильный и глубокий нажим на высшую точку брюшка мышцы (пока рукой не почувствует постепенное ее расслабление);
  • увеличение расстояния между местами прикрепления мышцы комбинируют с многократными движениями брюшка мышцы перпендикулярно к направлению волокон. Этот прием рекомендуется применять при умеренно спазмированной мышце, так как растягивание сильно спазмированной мышцы приводит к ее дальнейшему спазму;
  • метод растирания для хронически спазмированных мышц, в которых уже наблюдаются явления фиброза [Lewit К., 1987];
  • метод ПИР мышц. Он основан на реципрокном физиологическом напряжении и расслаблении мышц-синер-гистов (агонистов) и антагонистов. Мышцы-сгибатели и мышцы-разгибатели расположены по обе стороны оси сустава. C.S.Sherrington (1906) установил, что разгибатели находятся в состоянии расслабления при сокращении сгибателей, поэтому появляется возможность осуществления движения. Это явление, названное реципрокной иннервацией, происходит автоматически;
  • антигравитационное расслабление мышц. Оно основано на том, что в результате различного взаимного расположения отдельных сегментов тела человека в мышцах возникает различная сила тяжести, преодолеваемая ими при определенном движении. Обычно подобное расслаб ление мышцы проводят в течение 20 с (перерыв 20— 30 с) и повторяют 3—4 раза;
  • мобилизационное расслабление мышц. Оно основано на том, что при осуществлении последними определенного движения и фаза их сокращения всегда изометрична. Как только мышечное напряжение и сопротивление сравняются, следующая фаза сокращения мышцы в зависимости от конкретной роли по следней при движении может быть концентрической, эксцентрической или остаться изометрической;
  • мышечное расслабление в сторону ограничения подвижности сустава основано на том, что предел пассивных движений в суставах всегда больше предела активных;
  • мышечная релаксация должна сочетаться с дыхательными упражнениями (статического и динамического характера) и с движениями глаз в сторону спазмированной мышцы.

▲ Мобилизация суставов — максимальное сопоставление сочленения до крайнего положения. Этот прием проводят с помощью пружинящих движений в фазу выдоха.

▲ Принцип направленного удара используют для изменения положения сустава конечности или позвонков по отношению к выше- или нижележащему позвонку [Ситель А.Б., 1993; Durianova I., 1986].

Показания к применению МТ рассматриваются не на основе этиологии заболевания, а на основе патогенеза, когда установлено, что в клинической картине присутствуют вертеброгенный фактор и функциональная блокада, т.е. ограничение подвижности не органического, а функционального характера, в пределах нормальной физиологической функции суставов [Белова А.Н., 1991; Ситель А.Б., 1993].

Абсолютные противопоказания: специфические и неспецифические инфекционные процессы в позвоночнике и суставах конечностей, опухолевый процесс, спондилопатии различной этиологии, острые и подострые воспалительные заболевания спинного мозга и его оболочек, острые травматические повреждения позвоночника и суставов, состояние после операций на позвоночнике и конечностях, нестабильность ПДС (выше II степени), болезнь Бехтерева, ювенильный остеохондроз, сколиоз III степени, секвестрация дисковой грыжи, дисковые миелопатии, полиартриты III—IV степени, острые заболевания висцеральных органов, выраженный спондилез с массивными краевыми костными разрастаниями, спондилолиз и спондилолистез II—III степени, тяжелые формы органических заболеваний головного мозга.

Перечень противопоказаний к проведению МТ достаточно велик, однако необходимо подчеркнуть, что здесь речь идет о применении наиболее активных ее методов, прежде всего об использовании манипуляционной техники. Для проведения более мягких, щадящих методов (например, ПИР и антигравитационной релаксации, некоторых приемов аутомобилизации) имеется значительно меньше противопоказаний и ограничений.

4.5. Сочетание мануальной терапии с другими методами лечения

В настоящее время консервативное лечение заболеваний периферической нервной системы, обусловленных остеохондрозом позвоночника с различными его проявлениями, ортопедическими заболеваниями (суставов конечностей), является комплексным и включает в себя медикаментозную терапию, ортопедическое, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение. В последние годы в этот комплекс как один из эффективных методов стали включать МТ.

▲ МТ в сочетании с медикаментозным лечением. При этом обязательно учитываются этиологический фактор, стадия заболевания, особенности течения, возраст больного, возможности компенсации, переносимость и показания к лекарственной терапии, общее состояние в момент проведения МТ. МТ также оказывает хорошее действие при недостаточном эффекте лекарственной терапии и позволяет отменить препараты, не переносимые больным.

▲ МТ в сочетании с физиотерапией. При всех неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника рекомендуется применять в сочетании с одномоментной или поэтапной МТ электрофорез раствора новокаина. Больным пожилого возраста показан электрофорез раствора сульфата магния на воротниковую зону по методике Щербака.

В комплексном лечении больных большое значение имеет тракционная терапия в сочетании с МТ. Перед началом МТ и последующей тракцией пациенту назначают аналгезирующее и релаксирующее лечение (анальгетики, транквилизаторы, новокаиновые блокады, сухое тепло, УФО, диадинамотерапия, миорелаксанты и др.). Этот комплекс лечебных мероприятий способствует общей релаксации, снятию спазма мускулатуры и делает более эффективной мануальную и тракционную терапию. После купирования боли или при незначительной выраженности последней назначают рассасывающие средства (алоэ, ФиБС, плазмол, лидаза и др.), ферментативные препараты (папаин, румалон), комплекс восстановительных средств, включающий витамины группы В, препараты, стимулирующие и улучшающие трофику (АТФ, андекалин и др.), ультразвук, фонофорез раствора новокаина, микроволновую терапию и др.

После полного купирования боли и выписки пациента из стационара рекомендуют ортопедический режим, систематические занятия ЛФК и массаж до полного восстановления движений во всех суставах, отделах позвоночника и конечностях.

▲ МТ хорошо сочетается с различными санаторно-курортными факторами, поэтому ее

рекомендуется назначать после лечебных ванн, грязевых аппликаций, массажа, акупунктуры. До проведения бальнеопроцедуры МТ может применяться в любое время, а после процедуры — в зависимости от последействия применяемого лечебного фактора и от клинических особенностей заболевания (стадия, сопутствующие болезни, возраст больного, общее состояние и др.).

▲ МТ в сочетании с физическими упражнениями и массажем. Массаж и физические упражнения применяют самостоятельно или назначают до проведения МТ. Каждая из методик массажа и ЛФК в той или иной степени служит для решения конкретных задач.

В зависимости от стадии заболевания, особенностей его течения, возраста больного, сопутствующих болезней, возможности компенсации, от общего состояния в момент проведения лечения целесообразно включать в комплекс в каждом случае те или иные приемы МТ, массажа и различные физические упражнения. Комбинация некоторых приемов лечебного массажа с сегментарно-рефлекторным и точечным массажем оказывает положительное влияние на организм больного и делает МТ более эффективной и адекватной. Являясь одним из методов комплексного лечения неврологических синдромов остеохондроза позвоночника, МТ в сочетании с физическими упражнениями и массажем прежде всего нормализует афферентную импульсацию, а последняя в свою очередь корригирует деятельность всех центральных нервных структур, участвующих в регуляции мышечного тонуса [Епифанов В.А., 1997].

Таким образом, МТ сочетается с лечебным, сегментарно-рефлекторным и точечным массажем, физическими упражнениями, которые создают благоприятные условия для целенаправленной и адекватной ручной манипуляции у больных. Целью этих манипуляций и лечебных мероприятий является эффективное и мощное воздействие на генератор патологически усиленного возбуждения, патологические функциональные системы, доминанту, детерминанту.

Теги: причины заболеваний у спортсменов, пассивная гимнастика, основы мануальной терапии, оздоровительная физическая культура, профилактика спортивных повреждений, лечебный массаж, закаливание, медицинское обследование спортсменов, мануальная терапия, медицина, лечебная физкультура.

    Загрузка...

    Полное библиографическое описание

    • Автор

      Первый автор
      Епифанов В.А.
    • Заглавие

      Основное
      Глава 4. Основы мануальной терапии
    • Источник

      Заглавие
      Лечебная физическая культура и спортивная медицина
      Дата
      1999
      Обозначение и номер части
      Глава 4. Основы мануальной терапии
      Сведения о местоположении
      C. 100-121
    • Рубрики

      Предметная рубрика
      Спортивная медицина
      Предметная рубрика
      Спортивная наука
    • Языки текста

      Язык текста
      Русский
    • Электронный адрес

    Епифанов В.А. — Глава 4. Основы мануальной терапии // Лечебная физическая культура и спортивная медицина. - 1999.Глава 4. Основы мануальной терапии. C. 100-121

    Посмотреть полное описание