00:00, 28 октября 1993, Научные статьи

Клиническая диагностика болезней суставов

3. Кисть

Авторы:
Доэрти Джон, Доэрти Майкл
Перевод:
Матвейков А.Г.
Источник:
Глава:
3. Кисть
Виды спорта:
Общеспортивная тематика
Рубрики:
Спортивная медицина, Спортивная наука
Регионы:
МИР
Рассказать|
Аннотация

Запястье и кисть состоят из множества маленьких суставов, которые действуют как одна функциональная единица.

3. Кисть

Запястье и кисть состоят из множества маленьких суставов, которые действуют как одна функциональная единица. Рука выполняет множество важных задач, включая:

1.3ахват и манипуляцию. Существует два основных вида хвата:

  • щипковый хват (рис. 61). Он достигается при противопоставлении подушечек большого и любого другого пальцев (обычно указательного) и требует определенной ротации большого пальца (и в некоторой степени второго) при выполнении этого движения. Хват «ножницами» является менее точным противопоставлением большого и боковой поверхности указательного пальцев;
  • кистевой хват (рис. 62). Достигается заворачиванием пальцев внутрь ладони и оптимален при разогнутом и блокированном лучезапястном суставе (сгибатели пальцев при этом развивают наибольшую силу). Хват максимален при повороте в 90 градусов и 45-градусной ульнарной девиации кисти (положение «забивания молотком»). Крючковой хват является модификацией кистевого хвата.

Из этих основных захватов могут быть получены разнообразные варианты, что дает кисти большую подвижность при манипуляциях. Захваты усиливаются одновременным использованием обеих рук, и нарушение функции одной из них может существенно уменьшить совокупную функциональную способность.

2. Проприоцепцию. Руки являются основным средством контакта при тактильном восприятии окружающего мира.

3. Коммуникацию. Руки играют важную роль в социальных контактах (напр., рукопожатие, ласки), так как ими можно посылать разнообразные невербальные сигналы.

4. Передвижение, напр., при ползании, плавании.

Рис. 61 Щипковый хват.

Рис. 62 Кистевой хват.

БАЗОВАЯ АНАТОМИЯ

Рис. 63 Кости и суставы кисти. (S-ладьевидная, L-полулунная, S-головчатая, Н-крючковидная).

Рис. 64 L-образный неподвижный сегмент.

Нижний луче-локтевой сустав (рис. 63) дистально отграничен треугольным диском или «связкой» (основной стабилизатор лучезапястного сустава). Его капсула и синовиальная оболочка распространяются проксимально между лучевой и локтевой костями в виде мешотчатого кармана. Вместе с верхним луче-локтевым суставом он обеспечивает супинацию/пронацию.

Лучезапястный сустав, со своей отдельной синовиальной полостью, позволяет производить сгибание, разгибание, боковое движение между лучевой костью ( и треугольной связкой) и проксимальным рядом костей запястья (ладьевидной, полулунной и трехгранной). Межзапястный сустав имеет отдельное синовиальное пространство (часто сообщающееся с запястно-пястными суставами) и соединяет проксимальный и дистальный ряды костей (кость-трапеция, трапециевидная, головчатая, крючковидная). В этом суставе допускаются только минимальные движения (сгибание, разгибание, некоторая ротация) . Второй и третий пястно-фаланговые суставы практически неподвижны. Вторая и третья пястные кости вместе с дистальным рядом костей запястья образуют фиксированное L-образное соединение (рис. 64), вокруг которого, с точки зрения функции, выстроены остальные элементы кисти. Исключение составляет первый запястно-пястный сустав, который является подвижным. Пястная кость сидит верхом на кости-трапеции и обращена к ее ульнарному краю. Четвертая и пятая пястные кости менее подвижны, чем первая, но могут двигаться вместе по головчатой кости, позволяя формировать «полую ладонь».

Пястно-фаланговые суставы (рис. 65) являются модифицированными шарнирными суставами. На ладонной поверхности их положение проецируется на дистальную ладонную складку. Основание каждой проксимальной фаланги имеет хрящевой ладонный вырост (ладонная связка или пластинка). Глубокая поперечная пястная связка соединяет ладонные пластины со второго по пятый палец (рис. 66). Каждый пястно-фа-ланговый сустав имеет радиальную и ульнарную латеральные связки, эксцентрично проходящие через сустав и напрягающиеся только при сгибании (рис. 67).

Проксимальные и дистальные межфаланговые суставы являются истинными шарнирными суставами. Они также имеют ладонные пластинки, а на пальмарной стороне фаланг образуются фиброзные каналы. Каждый межфаланговый сустав имеет радиальную и ульнарную коллатеральные связки, идущие центрально и напрягающиеся как при сгибании, так и при разгибании. Синовиальная оболочка всех пястно-фаланговых и межфаланговых суставов распространяется больше в проксимальном, чем в дистальном направлении (рис. 65). Это вызвано ходом сухожильных влагалищ и других структур, которые увеличивают напряжение капсулы в дистальном направлении.

Кисть создана прежде всего для сгибания (захвата) . Сухожилия длинных сгибателей (рис. 68) проходят в едином сухожильном мешке (длинный сгибатель большого пальца обычно имеет собственную оболочку), и все они покрыты связкой сгибателей (retinaculum flexorum). Ладонная фасция (в которую вплетается сухожилие длинной ладонной мышцы) прикреплена к связке сгибателей, частично делится на четыре части, и прикрепляется к глубокой поперечной запястной связке и фалангам. Срединный нерв проходит непосредственно под retinaculum flexorum среди сухожилий сгибателей в карпальном канале (и может сдавливаться при теносиновите этих сухожилий). Сухожилия разгибателей также являются образованиями, покрытыми связкой разгибателей (retinaculum extensorum) (рис. 69). Короткий разгибатель большого пальца и длинный абдуктор большого пальца имеют собственный фиброзный канал в области шиловидного отростка лучевой кости. Воспаление этого участка может привести к развитию стенозирующего тендовагинита (теносиновит де'Курвена).

Лучезапястные суставы и суставы кисти часто вовлекаются в воспалительный процесс (ревматоидный артрит, серонегативные спондилоартриты). При генерализованном остеоартрозе обычно поражаются дистальные и проксимальные межфаланговые суставы, первый запястно-пястный и ладьевидно-трапециевидный сустав (другие запястные суставы не поражаются). Изолированное поражение лучезапястного и межзапястного суставов обычно встречается при кристаллических артропатиях ( пирофосфатной артропатии и подагре).

Рис. 65 Пястно-фаланговые и межфаланговые суставы.

Рис. 66 Организация ладонных связок.

Рис. 67 Натяжение коллатеральных связок пястно-фаланговых суставов при сгибании.

Рис. 69 Сухожилия разгибателей и их синовиальные влагалища.

СИМПТОМЫ

Боль в любом мелком суставе кисти обычно хорошо локализована и пациент без труда указывает ее источник. Однако, существует три состояния, при которых возможна иррадиация боли по лучевой стороне кисти (рис. 70 - 72):

  • Артропатия первого запястно-пястного сустава (обычно остеоартроз). Поражение этого сустава может вызвать широкую иррадиацию боли (дистально по большому пальцу, проксимально на дистальный отдел предплечья) , хотя все равно максимальная болезненность определяется непосредственно над суставом.
  • Теносиновит де'Курвена. Боль максимальна над шиловидным отростком лучевой кости, но часто распространяется на большой палец и вверх на предплечье.
  • Синдром карпального канала. Ключевым симптомом, указывающим на сдавление периферического нерва, является усиление симптоматики ночью или ранним утром (жалобы могут быть ограничены только этим временем).

При синдроме карпального канала сдавление срединного нерва может вызвать: 1) парестезию и дизестезию большого, указательного и среднего пальцев, часто с нарушением подвижности; 2) боль, распространяющуюся проксимально на предплечье вплоть до локтя.

При поражении суставов кисти, особенно сопровождающемся синовитами, больные очень быстро обращают внимание на возникшие проблемы из-за раннего влияния на повседневную активность (напр., одевание и т.п.). Даже легкий синовит межфалангового сустава может вызвать тесноту колец (симптом кольца).

Боль и расстройство чувствительности могут иррадиировать в кисть из вышележащих отделов, особенно из локтя (артрит, эпикондилит), плеча (артропатия, периатрит), и шейного отдела позвоночника (раздражение корешков С6,С7,С8). В этом случае симптомы определяются менее четко и сопровождаются признаками поражения отделов, расположенных более проксимально.

 

Рис. 70-72 Иррадиация боли при артропатии первого запястно-пястного сустава (70); теносиновите де Курвена (71); синдроме карпального канала (72).

ИССЛЕДОВАНИЕ В ПОКОЕ

Осмотрите и сравните ладонную, тыльную и боковую поверхности обеих вытянутых рук.

ИССЛЕДОВАНИЕ РАЗГИБАТЕЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ

Осмотрите тыльную поверхность рук, лежащих на коленях пациента или какой-либо ровной поверхности (рис. 73). Обратите внимание на:

Изменение кожи и ногтей

Оно включает эритему, псориаз, витилиго, смешанную гипер/гипопигментацию (симптом «соли и перца» при склеродермии), уплотнение кожи с утратой сгибания (склеродактилия: типична для склеродермии и перекрестных заболеваний соединительной ткани); следы свежей или перенесенной травмы. Фиолетово-серебряные приподнятые поражения кожи (папулы Готтрона) над разгибательными поверхностями характерны для дерматомиозита. Волчаночная сыпь чаще поражает кожу между суставами. Сыпь при васкулите чаще наблюдается над латеральными, чем над дорсальными участками кожи пальцев. Обратите внимание на изменение ногтей по типу часовых стекол, симптом наперстка, точечные геморрагии, подногтевой гиперкератоз, дистрофию и изменения капилляров ногтевого ложа.

Припухлость

Рис. 73 Исследование тыльной поверхности кистей.

Рис. 74 Положение и форма припухлости при синовите лучезапястного сустава (черная) и нижнего луче-локтевого (крапчатая).

Все припухания суставов более заметны на тыльной поверхности. Синовит лучезапястного сустава (рис. 74) дает симметричное по отношению к суставной щели прямоугольное припухание. Синовит нижнего луче-локтевого сустава проявляется куполообразным припуханием, окружающим дистальную головку локтевой кости. Синовиты межзапястных и запястно-пястных суставов обычно дают умеренное припухание, расположенное центрально по отношению к суставной щели. Однако, синовит как пястно-фаланговых, так и межфаланговых суставов проявляется припуханием, расположенным более проксимально по отношению к линии сустава (рис. 75) . Синовит пястно-фаланговых суставов сопровождается припухлостью между головками пястных костей, а межфаланговых - в заднебоковых отделах между сухожилием разгибателя сверху и латеральными коллатеральными связками по бокам. При умеренном/значительном припухании межфаланговых суставов происходит натяжение кожи над ними со сглаживанием кожных складок. Теносиновит разгибателей также дает припухлость над запястьем: он отличается от синовита лучезапястного сочленения несимметричностью своего расположения по отношению к суставной щели, распространяясь больше в дистальном направлении в сторону пястных костей, и неровным дистальным контуром (рис. 76) .

Деформация

Может наблюдаться большое количество разнообразных деформаций, лучше определяемых с тыльной стороны. Кроме синовита, чрезмерное выбухание в области шиловидного отростка локтевой кости может наблюдаться при подвывихе в результате слабости и разрыва дистальной луче-локтевой связки (обычно ревматоидного генеза). С другой стороны, ульнарная дефигурация может быть незаметна из-за эрозивного процесса или предшествующего оперативного лечения. Остеофиты первого запястно-пястного сустава придают кисти «прямоугольный» вид (рис. 77). Ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов (рис. 78) часто развивается вслед или одновременно с радиальным отклонением лучезапястного сустава (обычно ревматоидного генеза). Велярный (ладонный) подвывих фаланг пальцев в пястно-фаланговых суставах приводит к выступанию головок пястных костей и ступенчатой деформации. Латеральная девиация (радиальная или ульнарная) в межфаланговых суставах (рис. 77) и плотные узелки в заднебоковых отделах дистальных межфаланговых суставов (узелки Гебердена) и проксимальных межфаланговых (узелки Бушара) характерны для остеоартроза. Комбинированные деформации включают «шею лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых и сгибательная контрактура дистальных межфаланговых суставов (рис. 79); «бутоньерки» («пуговичной петли»: гиперфлексия в проксимальных межфаланговых и гиперэкстензия в дистальных межфаланговых суставах - проксимальный межфаланговый сустав проходит между сухожилием разгибателя как пуговица через пуговичную петлю - рис. 80); Z-образную деформацию большого пальца (гиперфлексия в пястно-фаланговом и гиперэкстензия в межфаланговом суставе: рис. 81). Неспособность полностью выпрямить пальцы (фиксированная сгибательная контрактура) может быть результатом поражения как сухожилий, так и суставов.

Атрофия

Ее часто трудно определить. Кроме атрофии дорсальных межкостных мышц, значительное западение между сухожилиями разгибателей может быть из-за ладонной сублюксации запястья, что автоматически приводит к подчеркиванию сухожилий разгибателей и пространств между ними.

Рис. 75 Припухание пястно-фаланговых Суставов и синовит межфаланговых суставов.

Рис. 76 Припухлость при теносиновите разгибателей.

Рис. 77 Типичная деформация руки при генерализованном остеоартрозе.

Рис. 78 Ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов, сопровождающая лучевую девиацию в лучезапястном суставе.

Рис. 79-81 Сложные деформации: (79) шея лебедя; (80) бутоньерки; (81) Z-орбазная деформация большого пальца.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЛАДОННОЙ ПОВЕРХНОСТИ

Попросите пациента пронировать руку. Затруднение или боль при пронации указывает на поражение верхнего и/или нижнего луче-локтевых суставов. При пронации/супинации лучевая кость движется вокруг неподвижной локтевой. Если есть вовлечение в патологический процесс луче-локтевых суставов, то больной может использовать вспомогательный маневр (рис. 82, 83), приводя локоть к центральной линии живота и таким образом увеличивая супинацию (за счет частичной ротации локтевой кости).

При осмотре ладонной поверхности обратите внимание на:

Изменения кожи

Пальмарная эритема часто наблюдается при ревматоидном заболевании. Контрактура Дюпюитрена распознается по сморщиванию кожи с утолщением ладонной фасции. При далеко зашедших случаях может быть фиксированная сгибательная контрактура, с преимущественным поражением безымянного пальца и мизинца (рис. 84). Инфаркты мелких сосудов часто видны как черные пятна, обычно на подушечках пальцев.

Рис. 82, 83 Пронация при согнутом локте: (82) в норме; (83) при поражении лучелоктевых суставов.

Рис. 84 Контрактура Дюпюитрена.

Припухлость

Припухлость на ладонной поверхности обычно указывает на теносиновит сгибателей, чаще и лучше всего видимый проксимально по отношению к складке лучезапястного сустава, между дистальной складкой ладони и основанием пальца, иногда между кожными складками пальцев (рис. 85). Припухлость на ладонной поверхности видна редко из-за плотного ладонного апоневроза.

Атрофия

В отличие от тыльной поверхности, ладонная поверхность является прекрасным местом для определения мышечной атрофии. Не зависимо от возраста, как тенар, так и гипотенар должны иметь закругленный контур. Локальная атрофия наружной области мышц большого пальца обычно отражает сдавление срединного нерва. Она также часто сопровождает артрит первого запястно-пястного сустава.

ИССЛЕДОВАНИЕ СБОКУ

Попросите пациента вытянуть руки и осмотрите их сбоку. Обратите особое внимание на:

способность полностью выпрямить пальцы

У больного может почти полностью отсутствовать способность активно разогнуть один или более пальцев (обычно мизинец и безымянный: рис. S6). Врач, однако, может пассивно их разогнуть, но после того, как их отпускают, они падают вниз. Такое состояние отражает разрыв сухожилия разгибателя (при воспалительном процессе это обычно происходит возле шиловидного отростка локтевой кости). У некоторых больных полностью сохраняется пассивное разгибание, и только частично активное. Это отражает разрыв оболочки сухожилия разгибателя, позволяющий ему соскальзывать на ульнарную сторону пястно-фалангового сустава. Иногда это соскользнувшее сухожилие может быть пропальпировано и возвращено на обычное место над пястно-фаланговым суставом. Если врач удерживает его здесь, то у пациента появляется способность полностью разогнуть палец, но эта способность исчезает после того, как врач отпускает руку больного (рис. 87, 88).

Рис. 85 Припухлость при теносиновите сгибателей.

Рис. 86 Полный разрыв сухожилия разгибателя (безымянного пальца и мизинца)

Ладонный подвывих запястья Проявляется деформацией по типу «обеденной вилки» (рис. 89: возможно, наиболее характерной деформацией кисти при ревматоидном артрите).

Припухание тыльной поверхности кисти Данный симптом может наблюдаться довольно рано и отражать синовит (лучезапястного, межзапястного суставов) или теносиновит разгибателей. Для того, чтобы отдифференцировать припухание синовиального влагалища от выпота в суставе, проведите исследование сначала с согнутыми пястно-фаланговыми суставами, а потом попросите больного полностью разогнуть пальцы (рис. 90). Теносиновиальная припухлость при этом смещается в проксимальном направлении вместе с сухожилиями, а ее дисталь-ная граница становится более четкой , так как теносиновий как бы складывается (симптом «складки» или «уступа»). Припухлость в самом суставе при движении сухожилий разгибателей не изменяется.

Рис. 87, 88 Соскальзывание сухожилия разгибателя. Врач может предотвратить соскальзывание (87), давая возможность полностью разогнуть пальцы. При отпускании (88) пальцы падают опять.

Рис. 90 Симптом «уступа» при теносиновите разгибателей.

Ладонный подвывих в пястно-фаланговых суставах

Данная деформация может быть лучше заметна сбоку (см. рис. 78).

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ДВИЖЕНИИ

Попросите пациента крепко сжать кулак (кистевой хват, рис. 62) и оцените возможность пальцев плотно заворачиваться в ладонь. Определите силу, попросив больного сжать ваши пальцы как можно сильней. Затем исследуйте пальцевой щипок (см. рис. 61). Для этого пациент должен дотронуться кончиком каждого пальца до кончика большого пальца этой же руки. Для того, чтобы оценить, насколько данный пальцевой захват функционален, попросите больного сжать ваш палец. При этом определяется наличие слабости мышц и нестабильность суставов. Такой скрининговый осмотр, вместе с хорошо собранным анамнезом дает правильное направление для выяснения имеющейся у пациента патологии.

ПАЛЬПАЦИЯ

Ее лучше всего делать, поместив больного на некотором расстоянии от себя и поддерживая его кисть снизу пальцами одной руки. Последовательно оцените:

Повышение температуры

Оно определяется при проведении рукой вниз начиная с предплечья по запястью, кисти и пальцам. В норме температура кожи уменьшается по направлению к периферии: значительное похолодание может наблюдаться при синдроме Рейно. Повышение температуры определяется легко, особенно над запястьем и пястно-фаланговыми суставами.

Рис. 91 Пальпация щели лучезапястного сустава.

Лучезапястный сустав

Определите суставную щель большим пальцем левой руки, в то время как правой пассивно сгибайте и разгибайте сустав, используя второй/третий пястные кости как рычаг (рис. 91). Треугольное пространство между лучевой костью, ладьевидной и полулунной обычно легко определяется и является серединой линии сустава. Понажимайте вдоль нее на протяжении всей тыльной поверхности для определения болезненности. Если наблюдается припухлость мягких тканей, определите ее границы (синовит лучезапястного сустава симметрично распространяется по обе стороны суставной щели). Затем попробуйте ощутить крепитацию в верхней и нижней части сустава, одновременно оценивая объем пассивного сгибания и разгибания (рис. 92, 93). Обращайте внимание на любое ограничение и наличие стрессовой боли. Можно также оценить объем латеральной подвижности этого сустава.

Рис. 92,93 Пальпация для определения крепитации при оценке сгибания (92) и разгибания (93) i лучезапястном суставе.

Нижний луче-локтевой сустав

Передвиньте левый большой палец на возвышение нижней головки локтевой кости и пальпаторно убедитесь в интактности области шиловидного отростка и в том, что он не сведен на нет эрозивным процессом. Определите любое припухание мягких тканей из-за синовита ( при умеренном и выраженном синовите может определяться симптом баллона (флюктуации).

Потяните запястье в лучевую сторону и плотно надавите на шиловидный отросток локтевой кости в ладонном направлении (рис. 94) для того, чтобы:

  • выявить любую боль в суставе;
  • ощутить крепитацию;
  • определить любую избыточную подвижность (симптом «клавиши», отражающий слабость или разрыв дистальной луче-локтевой связки).

Пястно-фаланговые суставы

Исследуйте согнутые суставы (рис. 95), оценивая выраженность ложбинок между головками пястных костей (их заполненность свидетельствует о синовите). Болезненность всех пястно-фаланговых суставов может быть определена боковым сжатием одной рукой всех пястных костей (пястное сжатие, рис. 96), болезненность отражает воспаление одного или более пястно-фаланговых суставов. Для тестирования каждого отдельного сустава поддерживайте кисть пальцами обеих рук, а большими пальцами пальпируйте тыльную поверхность суставной щели по бокам от сухожилия разгибателя. Примечательно, что она расположена достаточно дистально и лучше всего определяется, если скользить по проксимальной фаланге вверх до ее расширенного основания. Между ним и головкой пястной кости и находится искомая линия (рис. 97). Для того, чтобы удостовериться, что вы правильно определили суставную щель, слегка посгибайте и разгибайте проксимальную фалангу. Это дополнительно позволяет определить наличие крепитации и ладонного подвывиха. Определив положение суставной щели, крепко нажмите на нее большими пальцами, чтобы определить болезненность сустава, а потом пальпируйте по сторонам головки пястной кости для уточнения наличия и выраженности любой припухлости мягких тканей. Исследуйте таким путем каждый пястно-фаланговый сустав, начиная со второго по четвертый.

Рис. 94 Выявление симптома «фортепьянной клавиши», крепитации и болезненности в нижнем луче-локтевом суставе.

Рис. 95 Исследование согнутых пястно-фаланговых суставов для выявления припухлости в результате синовита.

Рис. 96 Поперечное сжатие пястных костей.

Рис. 97 Пальпация пястно-фалангового сустава.

Рис. 98,99 Пальпация для определения крепитации из-за наличия теносиновита при оценке сгибания (98) и разгибания (99) в пястно-фаланговом суставе.

Для оценки подвижности пястно-фаланговых суставов, аккуратно супинируйте руку больного. Положите левый большой палец на верхний отдел кисти для ощущения крепитации или теносиновита сгибателей, в то время как другая рука держит проксимальную фалангу и производит полное сгибание и разгибание в пястно-фаланговом суставе (рис. 98, 99). Повторите это с каждым пястно-фаланговым суставом второго-пятого пальцев.

Межфаланговые суставы Определив подвижность пястно-фаланговых суставов и наличие теносиновита, проделайте то же самое со вторыми-пятыми дистальными и проксимальными межфаланговыми суставами, опять-таки пытаясь определить крепитацию над влагалищем сухожилия сгибателя. При исследовании каждого проксимального межфалангового сустава положите большой палец левой руки над сухожилием сгибателя в том месте, где он проходит по проксимальной фаланге, а правой рукой максимально сгибайте и разгибайте среднюю фалангу (рис. 100). При исследовании межфаланговых суставов положите левый большой палец над сухожилием сгибателя, где он идет по средней фаланге (для определения крепитации), а правой рукой сгибайте и разгибайте дистальную фалангу.

Рис. 100 Оценка подвижности дистального межфалангового сустава и наличия крепитации из-за теносиновита сгибателя.

Рис. 101 Пальпация заднебоковых участков межфаланговых суставов.

Рис. 102 Пальпация первого запястно-пястного сустава

Рис. 103 Пальпация пястно-фалангового сустава большого пальца.

Рис. 104-106 Фиксированная сгибательная контрактура межфалангового сустава (напр., проксимального межфалангового). Оцените разгибание сначала при выпрямленном суставе, раположенном проксимальнее, (пястно-фаланговом) (104), а затем согнутом (105). Если при этом не происходит прироста разгибания (105), то вероятней всего причина в поражении самого сустава; если разгибание увеличивается (106), то причиной служит поражение аппарата сухожилия разгибателя.

Теперь пассивно премируйте кисть пациента для того, чтобы пропальпировать межфаланговые суставы (проксимальные и дистальные суставы исследуются одинаково). Положите большой и указательный пальцы левой руки на заднебоковую поверхность каждого межфалангового сустава (между сухожилием разгибателя и коллатеральными связками на каждой стороне; рис. 101). Пассивно сгибайте и разгибайте межфаланговые суставы левой рукой, для того, чтобы убедиться в правильности положения над суставной щелью и ощутить крепитацию, если она есть. Затем сдавите сустав сбоку для определения болезненности суставной щели/капсулы и пальпируйте в проксимальном направлении для выявления припухлости мягких тканей. Если припухлость этой локализации распространяется больше в проксимальном направлении, чем в дистальном и становится более напряженной при сгибании сустава, то ее происхождение капсулярное/синовиальное.

Большой палец

Определите положение первого запястно-пястного сустава пальпацией одной рукой, в то время как другая пассивно сгибает пястную кость большого пальца (рис. 102); ощутите крепитацию и одновременно оцените объем движений. Крепко нажмите на суставную щель/капсулу сустава для оценки болезненности и определите пальпацией наличие суставного выпота. Затем положите свой левый большой и указательный пальцы на заднебоковые поверхности пястно-фалангового сустава большого пальца, а правой рукой пассивно сгибайте этот сустав. Оцените подвижность и наличие крепитации. Определив положение линии сустава, крепко нажмите для определения болезненности (рис. 103) и пальпируйте для выявления интракапсулярного выпота (он распространяется больше в проксимальном направлении и напрягается при сгибании пястно-фалангового сустава). Межфаланговый сустав большого пальца оценивается аналогично другим межфаланговым суставам.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ТЕСТЫ

Стабильность мелких суставов

Стабильность межфаланговых суставов оценивается при захвате обеих фаланг пальцами и смещении в сторону одной фаланги, в то время как вторая удерживается на месте. В норме присутствует минимальное латеральное движение не зависимо от того, согнут сустав или выпрямлен. Стабильность пястно-фаланговых суставов оценивается при сильном боковом смещении полностью согнутых суставов (коллатеральные связки пястно-фаланговых суставов напрягаются только при сгибании - при разгибании они расслаблены и позволяют значительное боковое смещение).

Сгибательная контрактура межфалангового сустава

Для того, чтобы определить, связана ли эта контрактура с патологией сухожилий разгибателей или непосредственно с поражением самого сустава или его капсулы, оцените уровень сгибания при полностью разогнутом проксимальном суставе (рис. 104). Затем согните проксимальный сустав, тем самым расслабляя сухожилия сгибателя (рис. 105), и вновь оцените объем движений в интересующем вас суставе. Если при этом наблюдается прирост подвижности (рис. 106), то это указывает на первичную патологию аппарата сухожилия сгибателя. Если же объем движений остается прежним, как при сгибании, так и при разгибании, то, вероятней всего, причина лежит в повреждении капсулы/сустава.

Рис. 107 Симптом Финкельштейна.

Теносиновит де'Курвена

При этом состоянии определяется область локальной болезненности вдоль латерального края дистального отдела лучевой кости. Это может сопровождаться повышением температуры и линейной припухлостью мягких тканей. Полезным нагрузочным тестом является следующий: попросите пациента зажать большой палец в ладони, в то же время аккуратно пассивно сгибая его кисть в локтевую сторону (рис. 107). Этот прием может вызывать неприятные ощущения и у здоровых, но при теносиновите де'Курвена он вызывает значительную боль (симптом Финкельштейна (Finkelstein)).

Синдром карпального канала.

Срединный нерв дает чувствительную веточку (иннервирующую кожу лучевой стороны кисти) над лучезапястным суставом прежде, чем он проходит в карпальном канале. Поэтому его сдавление в канале вызывает онемение/дизестезию и нарушение чувствительности только в большом, указательном и среднем пальцах. Имеющиеся у больного симптомы могут быть воспроизведены (1) перкуссией по передней поверхности запястья дистальней проксимальной кожной складки (симптом Тинеля (TineD); (2) попросив больного сильно согнуть кисть и задержать ее в этом положении как минимум на одну минуту (симптом Фалена (Phalen); рис. 108).

Рис. 108 Симптом Фалена.

Срединный нерв иннервирует две латеральные червеобразные мыщцы, противопоставляющую большого пальца, короткую отводящую большого пальца и короткий сгибатель большого пальца («ЧПОС»). Для определения слабости на раннем этапе поражения оцените функцию короткого сгибателя большого пальца, попросив пациента вертикально поднять этот палец из положения кисти плоско на столе и в супинации, оказывая ему сопротивление и оценивая силу сокращения (рис. 109). Дальнейшее уменьшение силы противопоставления большого пальца оценивается при попытке исследователя разорвать своим указательным пальцем кольцо, образованное большим и указательным пальцами пациента. Атрофия короткой отводящей и противопоставляющей мышц может вызвать заметное западение в наружной области тенара.

Поражение локтевого нерва.

Компрессия обычно происходит в области локтя, но может также наблюдаться (в сочетании с синдромом карпального канала) и в области кисти, где нерв проходит в канале Гийона (Guyon), образованного связкой, соединяющей головчатую и гороховидную косточки запястья. Локтевой нерв дает две чувствительные веточки на кисти (идущие на ладонную и тыльную поверхности). Таким образом, сдавленна в канале Гийона вызывает нарушение чувствительности только в мизинце и безымянном пальцах (+ изменения в малых мышцах).

Для раннего выявления поражения ульнарного нерва обратите внимание на слабость (+ атрофию) первой тыльной межкостной мышцы. Попросите пациента положить руку плоско на стол и отвести мизинец, оказывая сопротивление этому движению и сравнивая силу с обеих сторон. На поздних стадиях слабость всех тыльных межкостных мышц и мышцы, отводящей мизинец (локтевой нерв; С8.Т1) и всех ладонных межкостных (локтевой нерв, С8, Т1) приводит к слабости отведения и приведения второго-четвертого пальцев. Для того, чтобы проверить это движение, рука исследуемого должна лежать плоско, так как длинные сгибатели и разгибатели в некоторой степени работают и как отводящие и приводящие мышцы (рис. 110). Кроме исследования активных движений с преодолением сопротивления, приведение может быть оценено при попытке вытянуть листок бумаги, зажатый между пальцами. Локтевой нерв иннервирует также короткую приводящую мышцу большого пальца, и поэтому можно провести следующий тест: больной зажимает кусочек бумажки между приведенным большим пальцем и указательным. При попытке вытащить бумажку концевая фаланга большого пальца будет сгибаться в результате слабости аддуктора и тяги длинного сгибателя большого пальца с противоположной стороны (симптом Фромента (Froment) рис. 111, 112).

Рис. 109 Тестирование короткой отводящей мышцы большого пальца.

Рис. 110 Тестирование отведения пальцев.

При умеренном поражении оно проявляется слабостью тыльного сгибания кисти, а при выраженном - свисанием кисти и атрофией мышц предплечья. Потеря чувствительности тыльной поверхности руки минимальна.

Рис. 111,112 Симптом Фромента: (111) положительный (сгибание большого пальца); (112) нормальный (аддукция большого пальца).

ПОРАЖЕНИЕ ЛУЧЕВОГО НЕРВА.

РЕЗЮМЕ ПО ИССЛЕДОВАНИЮ КИСТИ.

(1) Исследование в покое

(а) тыльная поверхность

изменение кожи, ногтей
припухлость (синовит суставов, теносиновит)
деформация
атрофия
положение

(б) ладонная поверхность

изменение кожи (эритема, контрактура Дюпюитрена)
припухлость (теносиновит)
атрофия

(в) сбоку, пальцы вытянуты

разрыв или соскальзывание сухожилий
деформация (ладонный подвывих кисти и пястно-фаланговых суставов)
припухлость кисти (симптом уступа)

(2) Исследование при движении

(а) кистевой хват

(б) пальцевой хват

(3) Пальпация

(а) повышение температуры

(б) каждый сустав (припухлость, болезненность суставной щели, крепитация, подвижность)

лучезапястный сустав
нижний луче-локтевой сустав
второй-пятый пястно-фаланговые (+ боковое сжатие пястных костей, крепитация влагалища сухожилия сгибателя)
второй-пятый межфаланговые суставы (+ крепитация сухожилий сгибателей суставы большого пальца: первый запястно-пястный, пястно-фаланговый, межфаланговый)

Теги: болезни суставов, диагностика, коленный сустав, сустав, клиническая диагностика, плечевой сустав, тазобедренный сустав.

    Загрузка...

    Полное библиографическое описание

    • Авторы

      Первый автор
      Доэрти Джон
      Другой автор
      Доэрти Майкл
    • Заглавие

      Основное
      3. Кисть
    • Источник

      Заглавие
      Клиническая диагностика болезней суставов
      Дата
      1993
      Обозначение и номер части
      3. Кисть
      Сведения о местоположении
      C. 33-51
    • Рубрики

      Предметная рубрика
      Спортивная медицина
      Предметная рубрика
      Спортивная наука
    • Языки текста

      Язык текста
      Русский
    • Электронный адрес

    Доэрти Джон — 3. Кисть // Клиническая диагностика болезней суставов. - 1993.3. Кисть. C. 33-51

    Доэрти Майкл — 3. Кисть // Клиническая диагностика болезней суставов. - 1993.3. Кисть. C. 33-51

    Посмотреть полное описание