00:00, 28 октября 1993, Научные статьи

Клиническая диагностика болезней суставов

7. Тазобедренный сустав

Авторы:
Доэрти Джон, Доэрти Майкл
Перевод:
Матвейков А.Г.
Источник:
Глава:
7. Тазобедренный сустав
Виды спорта:
Общеспортивная тематика
Рубрики:
Спортивная медицина, Спортивная наука
Регионы:
МИР
Рассказать|
Аннотация

Тазобедренный сустав является крупным шарнирным суставом, играющим основную роль в поддержании веса, осанки и передвижении (ходьба, бег, прыжки, плавание и т.д.). Именно поэтому он должен обладать большим объемом движений при выраженной стабильности.

7. Тазобедренный сустав

Тазобедренный сустав является крупным шарнирным суставом, играющим основную роль в поддержании веса, осанки и передвижении (ходьба, бег, прыжки, плавание и т.д.). Именно поэтому он должен обладать большим объемом движений при выраженной стабильности. Подвижность обусловливается удлиненной шейкой, которая отодвигает ось конечности от головки, а также дает большой рычаг мышцам, действующим на проксимальный конец бедра. Стабильность сустава обеспечивается:

  • сильными мышцами, действующими через сустав;
  • прочной фиброзной капсулой;
  • глубоким проникновением головки в суставную впадину.

Силы, действующие через тазобедренный сустав, часто очень значительны, например: при стоянии на обеих ногах ( одна треть веса тела), стоянии на одной ноге (2.5 х вес тела) или ходьбе (1.5 - 6 х вес тела). При небольших нагрузках суставные поверхности неконгруэнтны, при увеличении же нагрузки они становятся конгруэнтными, обеспечивая максимальный контакт поверхностей для поддержания области контакта/нагрузки в оптимальных пределах.

Вертлужная впадина образована соединением трех костей таза (подвздошной, седалищной и лонной: рис. 220, 221). Она открыта наружу,

вперед и вниз, и крепче всего вверху и сзади (где подвержена большей нагрузке в положении стоя и согнувшись). Край углубляется фиброзно-хрящевой губой, которая образует «воротник» вокруг головки бедренной кости, сужая выход и стабилизируя головку внутри вертлужной впадины. Через щель в нижней части губы (вертлужную вырезку) перекидывается поперечная связка, преобразующая вырезку в отверстие, через которое в полость сустава проходят кровеносные сосуды. Суставной хрящ имеет подковообразную форму и открыт вниз. Дно вертлужной впадины заполнено жировой тканью. Гиалиновый хрящ покрывает всю головку бедренной кости за исключением места прикрепления круглой связки, где имеется небольшой костный дефект - ямка.

Сильная, плотная фиброзная капсула берет начало от суставной впадины, губы и поперечной связки. Дистально она прикрепляется по межвертельной линии бедра спереди, а сзади - приблизительно на середине шейки. Капсула усилена спереди Y-образной подвздошно-бедренной связкой (самой сильной связкой человеческого тела), снизу лонно-бедренной связкой и сзади - седалищно-бедренной связкой (рис. 222). Круглая связка проходит интракапсулярно, начинаясь от поперечной связки и направляясь к ямке головки. У нее нет функции стабилизации сустава, но она несет кровеносные сосуды, снабжающие небольшую область головки вокруг ямки.

Рис. 220 Костные ориентиры вертлужной впадины. Вид изнутри показывает прикрепление суставной губы, поперечной связки, круглой связки и положение центральной жировой клетчатки.

Рис. 221 Разрез через тазобедренный сустав.

Синовиальная оболочка покрывает капсулу, губу и жировую подушку, но не включает круглую связку. Дистально она распространяется на шейку бедра и переходит в хрящ головки. Илиотибиальный тракт является частью широкой фасции бедра, начинаясь от ее основного прикрепления на гребне подвздошной кости и простираясь до латерального бугорка большеберцовой кости. Вокруг тазобедренного сустава есть несколько сумок (рис. 223), имеющих к нему непосредственное отношение:

  • большая, часто многокамерная вертельная сумка, расположенная между большим вертелом и большой ягодичной мышцей;
  • подвздошно-гребенчатая сумка между передней поверхностью капсулы и подвздошно-поясничной мышцей (соединяется с полостью сустава приблизительно в 15%);
  • седалищно-ягодичная сумка над бугристостью седалищной кости и седалищным нервом.

Сильные мышцы вокруг тазобедренного сустава оказывают разнообразное действие, в то же время на движения в этом суставе влияет положение поясничного отдела позвоночника, колена и противоположного тазобедренного сустава (напр., сгибание увеличивается при одновременном сгибании колена и позвоночника; разгибание увеличивается при разгибании колена; отведение увеличивается, если оба тазобедренных сустава слегка согнуты). Основные группы мышц:

Сгибатели: подвздошно-поясничная (иннервация 12,3) (гребешковая, прямая мышца бедра)

Разгибатели: большая ягодичная, (L4,5; Sl,2) задние мышцы бедра

Отводящие: средняя ягодичная (L4,S; SI) (малая ягодичная)

Приводящие: длинная большая и короткая приводящие мышцы бедра

Ротация

Наружная: грушевидная, запирающая, (L4.5; S1) парные, средняя ягодичная

Внутренняя: малая ягодичная, (L4,5; SI) средняя ягодичная, напрягающая широкую фасцию бедра

Рис. 222 Капсула сустава и связки.

Рис. 223 Клинически значимые сумки.

Важными структурами, находящимися в непосредственной близости от тазобедренного сустава, являются сосудисто-нервный пучок спереди и седалищный нерв, проходящий вблизи задней части сустава.

У взрослый тазобедренный сустав - характерное место поражения при остеоартрозе и, реже, при других основных артропатиях. Периартикулярные поражения (бурситы, энтезопатии) также встречаются часто. В н соната льном периоде и детстве основными патологическими состояниями являются врожденный вывих, болезнь Пертеса (Perthes), эпифизиолиз бедра и сепсис.

СИМПТОМЫ

Тазобедренный сустав в основном иннервируется из сегмента L3. Боль в этом суставе плохо дифференцирована, усиливается при нагрузке или движении (напр., подъем из сидячего положения, стояние, ходьба, вставание на носки) и ощущается прежде всего в передней паховой области (рис. 224). Однако, она может широко иррадиировать по передней и боковой поверхностям бедра, в ягодицы, в переднюю часть колена и, изредка, по передней поверхности голени вплоть до голеностопного сустава. Единственным проявлением поражения тазобедренного сустава может быть изолированная боль в колене (оба сустава имеют иннервацию из волокон запирательного и бедренного нервов).

Из-за широкой и вариабельной иррадиации, боль в тазобедренном суставе необходимо дифференцировать от целого ряда местный и отдаленных причин, включая:

  • крестцово-подвздошную боль. Она ощущается глубоко в ягодице, с разнообразной иррадиацией по задней поверхности бедра. Часто усиливается при стоянии на одной ноге (на пораженной стороне, стр. 81).
  • Бурсит. Вертельный бурсит вызывает локальную боль и болезненность над вертелом, иногда иррадиируя вниз по боковой поверхности бедра. Он особенно болезненен при лежании на больном боку (напр., в кровати). Боль при седалищно-ягодичном бурсите ощущается в основном сзади и особенно усиливается, когда пациент сидит.
  • Энтезопатию. Энтезопатия приводящих мышц («напряжение в паху») обычно является последствием спортивной травмы и вызывает боль в медиальном отделе паха, усиливающуюся при стоянии на пораженной ноге. Энтезопатия отводящей группы вызывает боль, подобную при вертельном бурсите, но обычно усиливающуюся при ходьбе.
  • Парестетическую мералгию. Нейропатия латерального кожного нерва бедра (сдавливаемого под паховой связкой), вызывающая чувство жжения и онемения по переднебоковой поверхности бедра. Она может появиться при быстром или массивном ожирении, беременности и ношении тугих корсетов или джинсов.
  • Корешковую боль. Выпадение межпозвонковых дисков или повреждение с вовлечением корешков L1/L2 (реже обоих вместе) могут вызвать боль в паху (рис. 225). Резкий характер и усиление при натяжении/кашле (+ дополнительно боль в спине) позволяют установить ее природу.
  • Симфизит. Он может вызвать болезненность и боль над лонным сочленением, усиливающуюся в фазу переноса ноги во время

Рис. 224 Распространение боли при (а) поражении тазобедренного сустава и (б) вертельном бурсите, ходьбы.

Рис. 225 Дерматомы области тазобедренного сустава и бедра.

ИССЛЕДОВАНИЕ

Исследование пациента, раздетого до нижнего белья, проводится в вертикальном положении, во время ходьбы и лежа.

Исследование вертикально стоящего пациента

Попросите больного точно указать место максимальной болезненности и обрисовать область, на которой ощущается боль. Проведите исследование спереди, сбоку и сзади.

Хорошо определяемыми ориентирами являются гребни подвздошных костей, идущие между передней и задней верхними подвздошными остями, большие вертелы, бугристости седалищных костей, ягодичные складки и круглые ягодичные мышцы (рис. 226). Спереди обратите особое внимание на:

  • наклон таза - определяется по разному уровню передних верхних остей. Это может произойти в результате поражения тазобедренного сустава с приводящей или отводящей контрактурой, укорочения ноги или при первичном сколиозе.
  • Ротационную деформацию (рис. 227) - оцените одинаковость направления стоп.

Рис. 226 Поверхностные ориентиры спереди и сзади.

Рис. 227 Ротационная деформация. 

Рис. 228 Наклон таза.

Рис. 229,230 Тест Тренделенбурга: (229) в норме, (230) при патологии.

Сбоку особо обратите внимание на:

  • подчеркнутый поясничный лордоз - это может означать фиксированную сгибательную контрактуру одного или обоих тазобедренных суставов.

Сзади обращайте внимание на:

  • крен таза (рис. 228) - определяется по разному уровню гребней подвздошный костей и асимметрии ягодичных складок. При фиксированном приведении пораженная сторона приподнята и пациент может быть не в состоянии поставить стопу на пораженной стороне плоско на пол. При отводящей контрактуре ситуация обратна.
  • Сколиоз - он часто сопровождает крен таза.
  • Атрофию мышц - вторична при поражении тазобедренного сустава, первична при поражении мышц или неврологическом заболевании.

Тест Тренделенбурга (Trendelenburg) выявляет значительную слабость отводящих мышц тазобедренного сустава (средней, малой ягодичной). Попросите пациента поднять одну ногу от земли (рис. 229, 230). В норме для того, чтобы удержать равновесие, отводящие мышцы стороны, несущей вес, сокращаются и приподнимают противоположную сторону. Если абдукторы слабые, то таз может «заваливаться» на противоположной стороне, пациент теряет равновесие, спотыкается, не может удерживать ногу на весу. Модификацией данного теста будет следующий прием: станьте лицом к больному и поддерживайте его за вытянутые руки. При поднятии ноги легко ощутить повышение нагрузки, передаваемой на руки врача при слабости отводящих мышц бедра пациента. Наиболее частыми причинами положительного теста Тренделенбурга являются заболевания тазобедренного сустава (одно- и двусторонний), поражение корешка L5 (односторонний) и состояния, характеризующиеся генерализованной слабостью (обычно двусторонний положительный тест).

Рис. 231 Анталгическая походка.

Рис. 232 Походка Тренделенбурга.

Исследование идущего пациента

При заболевании тазобедренного сустава обычно наблюдаются два типа неспецифических нарушений походки:

  • анталгическая походка (стр. 24; рис. 231) - обычно указывает на болезненный тазобедренный сустав. Пациент укорачивает время фазы переноса на пораженном суставе, как бы перепрыгивая через пораженную сторону для того, чтобы избежать болезненного сокращения отводящих мышц тазобедренного сустава.
  • Походка Тренделенбурга («хромота абдукторов»; рис. 232) - указывает на слабость отводящих мышц пораженной стороны. Во время фазы переноса на пораженной стороне контрлатеральная сторона таза опускается вниз, и тело перекашивается на непораженную сторону. При двустороннем поражении это дает «походку вперевалку».

Исследование лежащего на кушетке пациента

В общем, больной должен лежать вытянувшись, на плоской поверхности, если это совместимо с функцией кардиореспираторной системы. Убедитесь, что обе передние верхние ости находятся на одном уровне, а ноги лежат параллельно.

Исследование

Обратите особое внимание на:

  • изменения кожи (особенно рубцы, сыпь в паховой области).
  • Припухлость. Припухлость подвздошно-гребешковой бурсы иногда может быть заметна в медиальной паховой области. Так как тазобедренный сустав находится глубоко, то его припухлость обычно не заметна. Переднемедиальная припухлость, распространяющаяся вниз по бедру, может быть при значительной выраженности синовиальной кисты.
  • Деформацию, особенно фиксированную сгибательную контрактуру, наружную ротацию или отводящую контрактуру (они часто развиваются последовательно по мере прогрессирования заболевания тазобедренного сустава, рис. 233).

При значительной сгибательной контрактуре больной не может полностью выпрямить ногу, пока не сядет на кушетке. При фиксированной приводящей контрактуре пораженная конечность может перекрещивать другую ногу. Ротационные деформации становятся очевидными, если посмотреть на положение надколенников и стоп с обеих сторон.

Уменьшенное сгибание тазобедренного сустава может компенсироваться усилением поясничного лордоза, который таким образом маскирует фиксированную сгибательную контрактуру. Если эта контрактура четко не определяется, то можно использовать тест Томаса (Thomas) (рис. 234). Согните второй тазобедренный сустав до угла 90 градусов, чтобы убрать поясничный лордоз (проверяется подкладыванием руки под поясничный отдел позвоночника пациента) и наблюдайте за сгибанием пораженного тазобедренного сустава.

Рис. 233 Деформации: сгибательная контрактура, наружная ротация, отведение.

  • Разницу длины ног, которая выявляется при взгляде на положение пяток. Если выявлено явное несоответствие, то используйте мягкую сантиметровую ленту для измерения на каждой стороне: а) истинной длины ноги: между передней верхней остью подвздошной кости и внутренней лодыжкой (рис. 235). Если одна нога согнута или ротирована наружу, то необходимо придать второй ноге такое же положение, прежде чем начать измерение. Укорочение (1см) встречается часто, но не является специфичным для поражения тазобедренного сустава. (б) кажущейся длины ноги: от медиальной лодыжки до фиксированной точки на туловище (конец грудины более «фиксирован», чем пупок; у детей легче определяется соединение рукоятки и тела грудины). Разная величина измерений чаще всего происходит из-за крена таза.
  • Положение. При болезненном тазобедренном суставе с синовитом наиболее удобным положением является умеренное сгибание, отведение и наружная ротация. Оцените, это ли положение стремится занять пациент.

Рис. 234 Тест Томаса.

Рис. 235 Истинная и кажущаяся длина ноги.

Рис. 236 Пальпация суставной щели спереди.

Пальпация

Пальпируйте для определения болезненности (+ припухлости) над следующими областями:

  • При положении больного на спине пальпируйте переднюю суставную щель непосредственно латеральней места пульсации бедренной артерии, ниже средней трети паховой связки (рис. 236). Болезненность в этом месте может означать или синовит тазобедренного сустава, или бурсит подвздошно-гребешковой сумки. Воспаленную бурсу иногда можно пропальпировать и она дает положительный симптом флюктуации (отражая локальный бурсит или синовиальную кисту, соединяющуюся с полостью воспаленного сустава) . Бурсит необходимо дифференцировать от других причин припухлости этой области (особенно бедренной грыжи - обычно расположенной медиально по отношению к артерии). Болезненность места начала приводящих мышц бедра вдоль верхнего или нижнего краев лонной кости может отражать энтезопатию аддукторов: активное приведение против внешнего сопротивления (рис. 237) может воспроизводить боль.
  • При положении больного на боку пальпируйте область большого вертела для выявления болезненности при вертельном бурсите или энтезопатии абдукторов (рис. 238). У тучных больных определите положение вертела, двигаясь вверх по боковой поверхности бедра. Активное отведение пораженной ноги (без сопротивления или против внешнего сопротивления) может воспроизводить боль при энтезопатии отводящих мышц (рис. 239), но обычно не усиливает боль при бурсите.

Рис. 237 Резистивное активное приведение и локализация болезненности при энтезопатии приводящих мышц.

Рис. 238 Пальпация при вертельном бурсите и энтезопатии отводящих мышц.

Рис. 239 Резистивное активное отведение.

  • Сохраняя положение больного на боку, согните коленный и тазобедренный суставы для пальпации бугристости седалищной кости (рис. 240). Болезненность этой локализации указывает на седалищно-ягодичный бурсит (это также нечастое место появления ревматоидныгх узелков).

Движения

За исключением разгибания, все остальные движения лучше всего исследовать в положении больного на спине. Обратите внимание на ограничение подвижности и появление боли при всех типах движений.

  • Сгибание (около 120 градусов). Оно исследуется при согнутом колене для того, чтобы расслабить мышцы задней группы бедра (рис. 241).

Рис. 240 Пальпация бугристости седалищной кости и определение седалищно-ягодичного бурсита.

Рис. 241 Сгибание тазобедренного сустава.

Рис. 242 Отведение тазобедренного сустава.

Рис. 243 Отведение тазобедренного сустава с фиксацией таза.

Рис. 244 Приведение тазобедренного сустава.

Отведение (около 45 градусов) и приведение (около 30 градусов). Ноги пациента должны быть вытянуты, а таз располагаться ровно. Стабилизируйте последний одной рукой за гребень подвздошной кости с противоположной стороны, возьмитесь за голень другой рукой и пассивно отводите ногу (рис. 242). Рука на тазовой кости нужна для того, чтобы определить, когда заканчивается непосредственно отведение в тазобедренном суставе (т.е когда начинается движение таза), а дальнейшее боковое движение ноги происходит в результате латерального сгибания в поясничном отделе позвоночника. Другой метод - это стабилизировать таз за счет полного отведения противоположной ноги или при полном ее выпрямлении на кушетке, или (согнув колено) свесив ее за край кровати (рис. 243). Для оценки приведения перекрестите одну ногу над другой (рис. 244).

Рис. 245 Внутренняя ротация согнутого сустава.

Внутренняя и наружная ротация (около 45 градусов каждая). Согните коленный и тазобедренный суставы до угла 90 градусов и двигайте стопу латерально (внутренняя ротация, рис. 245) и медиально (наружная ротация, рис. 246). При заболевании тазобедренного сустава внутренняя ротация при согнутом суставе является движением, поражаемым наиболее рано и постоянно. Ротацию также можно оценивать и при полностью выпрямленной и вытянутой ноге: перекатывайте стопу по кушетке сначала в одну сторону, а потом в другую - стопа будет индикатором вращения (рис. 247,248).

Рис. 246 Наружная ротация согнутого сустава.

Рис. 247,248 Внутренняя (247) и наружная (248) ротация выпрямленного тазобедренного сустава.

Разгибание (около 15 градусов). Тест Томаса позволяет определить потерю разгибания (напр., сгибательная контрактура). Для оценки уменьшения разгибания положите больного лицом к кушетке и попробуйте иммобилизировать таз давлением вниз одной рукой (на крестец), в то время как другая выполняет разгибание в тазобедренном суставе (рука под бедром, рис. 249). Если пациент не может лежать лицом вниз, то уложите его на бок, нижняя нога согнута и зафиксирована пациентом (для стабилизации таза). Станьте за больным и, поддерживая верхнюю ногу, производите разгибание в тазобедренном суставе. Вторая рука находится на пояснично-крестцовом сочленении для оценки любого позвоночно-тазового движения.

Рис. 249 Оценка разгибания в положении больного лицом вниз.

РЕЗЮМЕ ПО ИССЛЕДОВАНИЮ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

(1) Исследование вертикально стоящего пациента

(а) спереди (крен таза, ротационная деформация)
(б) сбоку (усиленный поясничный лордоз)
(в) сзади (крен таза, сколиоз, атрофия)

Тест Тренделенбурга

(2) Исследование идущего пациента (анталгическая походка, походка Тренделенбурга)

(3) Исследование лежащего на кушетке пациента

(а) исследование:

кожа
припухлость
деформация
тест Томаса (фиксированное сгибание)
разная длина ног (истинная + кажущаяся длина ног)

(б) пальпация

передняя суставная щель
место отхождения приводящих мышц
большой вертел (пациент на боку)
бугристость седалищной кости (пациент на боку)

(в) движения

сгибание
отведение, приведение
внутренняя и наружная ротация
разгибание (пациент лицом вниз или на боку)

Теги: болезни суставов, диагностика, коленный сустав, сустав, клиническая диагностика, плечевой сустав, тазобедренный сустав.

    Загрузка...

    Полное библиографическое описание

    • Авторы

      Первый автор
      Доэрти Джон
      Другой автор
      Доэрти Майкл
    • Заглавие

      Основное
      7. Тазобедренный сустав
    • Источник

      Заглавие
      Клиническая диагностика болезней суставов
      Дата
      1993
      Обозначение и номер части
      7. Тазобедренный сустав
      Сведения о местоположении
      C. 95-106
    • Рубрики

      Предметная рубрика
      Спортивная медицина
      Предметная рубрика
      Спортивная наука
    • Языки текста

      Язык текста
      Русский
    • Электронный адрес

    Доэрти Джон — 7. Тазобедренный сустав // Клиническая диагностика болезней суставов. - 1993.7. Тазобедренный сустав. C. 95-106

    Доэрти Майкл — 7. Тазобедренный сустав // Клиническая диагностика болезней суставов. - 1993.7. Тазобедренный сустав. C. 95-106

    Посмотреть полное описание