00:00, 28 октября 1993, Научные статьи

Клиническая диагностика болезней суставов

2. Предварительное ревматологическое обследование

Авторы:
Доэрти Джон, Доэрти Майкл
Перевод:
Матвейков А.Г.
Источник:
Глава:
2. Предварительное ревматологическое обследование
Виды спорта:
Общеспортивная тематика
Рубрики:
Спортивная медицина, Спортивная наука
Регионы:
МИР
Рассказать|
Аннотация

Сбор подробнейшего анамнеза и полное физикальное обследование каждого больного для выявления всех мыслимых ревматологических заболеваний требует много времени и не является необходимым.

2. Предварительное ревматологическое обследование

Сбор подробнейшего анамнеза и полное физикальное обследование каждого больного для выявления всех мыслимых ревматологических заболеваний требует много времени и не является необходимым. Как и с другими системами организма, для определения основных проблем по конкретным областям наиболее приемлем короткий скрининговый осмотр. При обнаружении каких-либо отклонений может быть проведено уже более детальное обследование (описанное в соответствующих главах) для уточнения причины возникших нарушений в этой пораженной области.

Скрининг-осмотр является компромиссом между требованиями проводить обследование коротко и тщательно. Для подтверждения наличия артропатии в суставе выбирается и подробно исследуется то движение, которое поражается первым и в максимальной степени. Если оно оказывается нормальным, то другие движения в этом суставе можно не рассматривать. Многие из таких движений имеют важное функциональное значение, и скрининг позволяет оценить не только нарушение в суставе/мышце, но и функцию соответствующего сегмента. Каждый врач выбирает для себя свой собственный вариант «минимально необходимых исследований» локомоторного аппарата, и предложенная схема является больше руководством, чем доктриной. Такая скрининговая система может быть легко включена в любую общую систему опроса и осмотра. Некоторые моменты (напр., оценка походки) пересекаются с обследованием других систем (особенно нервной), и в общей процедуре осмотра скрининг-контроль опорно-двигательного аппарата занимает около одной минуты.

СКРИНИНГОВАЯ ОЦЕНКА АНАМНЕЗА

Наиболее важными симптомами являются боль и скованность, а нарушение функции - наиболее частым последствием ревматологического заболевания. Таким образом, логично вытекающие из этого вопросы будут следующими:

«Есть ли у Вас какие-нибудь жалобы на боль или скованность в мышцах, суставах или позвоночнике?»

«Можете ли Вы полностью одеться без каких-либо затруднений?»

«Испытываете ли Вы какие-нибудь трудности при подъеме и спуске по лестнице?»

Одевание является тем ежедневным действием, нарушение которого больной легко идентифицирует как проблему. Способность полностью

одеться (включая носки и ботинки) является чувствительным функциональным тестом для большинства суставов верхних и нижних конечностей, и если пациент не испытывает боли и затруднения при выполнении этой процедуры, то наличие распространенного или значительного заболевания опорно-двигательного аппарата маловероятно. Если пациент без проблем может подниматься и спускаться по лестнице, то это означает, что большинство мышц и суставов нижних конечностей функционируют хорошо. Причем это является лучшим функциональным тестом для тазобедренных и коленных суставов (особенно бедренно-надколенникового сочленения), чем ходьба по ровному месту. Если ни один из этих вопросов не выявил никаких отклонений, то дальнейший расспрос не имеет смысла. . Однако, при обнаружении каких-либо нарушений обязательно требуется более тщательный и детальный опрос. (Обратите внимание, что два вопроса не являются специфичными для поражения опорно-двигательного аппарата и могут быть включены в любом месте беседы с пациентом).

СКРИНИНГОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Оно в основном включает в себя исследование в покое и при выполнении определенных движений. Короткая пальпация и нагрузочные тесты наиболее часто поражаемых воспалительными артропатиями суставов (пястно-фаланговые, плюс нефаланговые и коленные) завершают скрининг-исследование.

Здоровый сустав должен:

  • нормально выглядеть. С возрастом структуры сустава визуализируются в большей степени, а мышечная масса уменьшается, что не обязательно указывает на какую-либо патологию;
  • принимать в покое нормальное положение. Ненормальное положение здорового сустава может быть вызвано неправильной привычкой, неврологическими нарушениями, психическим заболеванием с симуляцией суставной болезни. Постуральные нарушения будут исчезать при просьбе принять нормальное положение или выполнить нормальное движение. Психогенные нарушения положения часто являются необычными, противоречивыми и уникальными для данного пациента;
  • легко перемещаться в пределах всего объема движений. Суставные и околосуставные поражения часто вызывают отрывистые, осторожные движения, и пациент может использовать различные вспомогательные маневры для уменьшения нарушения функции;

Пациента необходимо оценить когда он лежит на кушетке, стоит и идет. Полезно осмотреть пациента раздетым, хотя некоторые врачи предпочитают ограждать своих больных от психологического дискомфорта, связанного с процессом раздевания. Порядок, в котором проводится скрининговое исследование, не имеет значения, и описанные здесь процедуры осмотра, пальпации и нагрузочных тестов, могут выполняться на определенной области одновременно. Выполнение процедуры облегчается и ускоряется, если врач показывает требуемое движение, а пациент старается его точно повторить.

ИССЛЕДОВАНИЕ ИДУЩЕГО ПАЦИЕНТА.

Попросите пациента разуться и раздеться до нижнего белья и пройти вперед, повернуться и пройти назад. Понаблюдайте за его походкой. Оцените движения рук, таза, бедер, коленей, различных отделов стопы. Нормальная походка (рис. 36-39) характеризуется:

  • плавным движением руки, связанным с движением противоположной ноги;
  • гладким, симметричным движением таза, поворачивающегося вперед с передней ногой;
  • сгибанием в тазобедренном суставе при постановке пятки, разгибанием в этом суставе при отталкивании носком;
  • разгибанием коленного сустава при постановке пятки, сгибанием при переносе;
  • нормальной постановкой пятки, пронацией стопы в среднем положении, приподниманием пятки перед отталкиванием, тыльным сгибанием голеностопного сустава при переносе;
  • возможностью плавного поворота.

Наблюдая за тем, как больной идет и поворачивается, особо обратите внимание на анталгическую походку (рис. 40), при которой боль или деформация заставляет пациента быстро переносить вес тела с больной ноги на здоровую, задерживаясь на последней (часто с сопутствующей асимметрией движения руки). Тип анталгической походки может помочь в определении локализации патологии опорно-двигательного аппарата. Например:

  • боль в нижнем отделе позвоночника. Уменьшенная ротация таза с передней ногой выражается в укорочении шага и осторожности при повороте;
  • поражение тазобедренного сустава. Тело «подпрыгивает» над больной ногой: фиксированная сгибательная контрактура может подчеркивать поясничный лордоз и выступание ягодицы;
  • поражение коленного сустава. Синовит/деформация могут препятствовать полному разгибанию сустава во время фазы переноса и приводить к осторожной постановке пятки.

Рис. 36-39 Основные фазы походки (ближайшая нога): (36) фаза касания пятки; (37) фаза нагрузки/стояния; (38) отталкивание носком; (39) фаза переноса.

Если колено поддерживается в жестком состоянии,то тело вращается вокруг ноги в опорную фазу и нога переносится вперед круговым движением;

  • поражение задней части стопы. При уменьшении подвижности голеностопного сустава нога может быть ротирована наружу и слегка отведена. При болезненности пятки, нога ставится не на нее, а сразу на всю стопу: пятка не касается пола и колено полностью не разгибается. При поражении Ахиллового сухожилия больной избегает отталкивания от земли;
  • поражение среднего отдела стопы. Стопа занимает инвертированное (супинированное) положение и отталкивание осуществляется ее латеральной стороной;
  • поражение переднего отдела стопы. Для того, чтобы предотвратить нагрузку весом на этот отдел стопы, пятка не отрывается от земли в позднюю фазу стояния и отсутствует фаза отталкивания. Коленный и тазобедренный суставы, а вместе с ними и туловище сгибаются для поддержания движения вперед, укорачивается фаза переноса ноги на здоровой стороне, выражаясь в «перепрыгивании»во время поздней фазы стояния на пораженной стороне. Поражение передних отделов стоп с двух сторон проявляется в наклоне вперед, укорочении шагов и шаркающей походке.

Другие патологические (в том числе неврологического генеза) походки включают:

  • походку Тренделенбурга. В результате неэффективного отведения в тазобедренном суставе в фазу стояния на пораженной ноге на противоположной стороне таз опускается (рис.41);
  • утиную походку. Это двусторонняя походка Тренделенбурга;
  • истерическую/психогенную походку. Часто вариабельная, преувеличенная или аномальная, не подходящая ни под один тип;
  • спастическую походку. Узкая волочащаяся походка. Пациент испытывает трудности в сгибании коленных суставов, стопа поднимается за счет наклона таза и переноса ноги по дуге или круговым движением, пальцы тащатся по земле;
  • походку с высоким подниманием стопы. При этом стопа шлепает в момент контакта с полом (из-за несдерживаемого подошвенного сгибания в голеностопном суставе). Эта походка формируется при слабости передней больше-берцовой мышцы («падающая стопа»);
  • топающую походку с широко расставленными ногами (сенсорная атаксия). Пациент неожиданно высоко поднимает ногу и толчком переносит ее вперед прежде, чем она опустится на землю. Глаза при этом зафиксированы на месте постановки ноги для компенсации потери ощущения положения тела в пространстве. При закрытых глазах походка и баланс нарушаются в большей степени;
  • шатающуюся походку с широко расставленными ногами (мозжечковая атаксия). Стопы широко расставлены и перемещаются беспорядочно, руки разведены для улучшения баланса. Закрывание глаз на походку существенно не влияет;
  • семенящую походку (паркинсонизм). Руки не раскачиваются, начало ходьбы медленное, но после нескольких шаркающих шагов больной может перейти на бег.

Рис. 40 Анталгическая походка.

Рис. 41 Походка Тренделенбурга.

Рис. 42 Исследование вертикально стоящего пациента сзади.

Если наблюдаемая походка полностью нормальна, то маловероятно, что у больного имеется значительная патология опорно-двигательного аппарата нижних конечностей и позвоночника.

ИССЛЕДОВАНИЕ СТОЯЩЕГО ПАЦИЕНТА

Попросите пациента стать прямо и вытянуть руки вдоль туловища.

Исследование сзади

Сравнивая обе стороны (рис. 42), обратите внимание на:

  • прямое положение позвоночника (отсутствие сколиоза или асимметрии грудной клетки);
  • нахождение гребней подвздошных костей на одном уровне;
  • нормальный мышечный объем и симметрию мышц, особенно параспинальных, плечевых, ягодичных;
  • припухлость в подколенной ямке;
  • припухлость/асимметрию вокруг Ахилловых сухожилий;
  • деформацию заднего отдела стопы (вальгусную/варусную).

Пока больной находится в этом положении, надавите пальцем на точки в середине надостных мышц (рис. 43) и проведите перекатывание кожного валика в этой же области (рис. 44), наблюдая за появлением избыточной болезненности, что может говорить в пользу фибромиалгии.

Исследование сбоку.

Особое внимание обратите на:

  • исчезновение нормального шейного и поясничного лордоза и нарушение небольшого грудного кифоза;
  • деформации коленного сустава (сгибательная контрактура, genu recurvatum, задний подвывих голени).

Пока пациент находится в этом положении (рис. 45), проверьте сгибание в поясничном отделе позвоночника и тазобедренных суставах, поместив несколько пальцев на остистые отростки нижних поясничных позвонков и попросив больного «согнуться максимально вперед и достать пальцами пол» (рис. 46). Если поясничный отдел в норме, то торако-люмбальный отдел позвоночника должен образовывать плавную дугу, а пальпирующие пальцы должны расходиться в стороны. Хороший объем движений указывает на нормальное сгибание в тазобедренных суставах.

Рис. 43 Надавливание на середину надостной мышцы

Рис. 44 Перекатывание мышечного валика (при фибромиалгии).

Рис. 45 Исследование стоящего пациента сбоку

Исследование спереди.

Рис. 46 Исследование/пальпация пациента, пытающегося достать пальцы ног.

Рис. 47 Исследование стоящего пациента спереди.

Рис. 48 «Опустить ухо на одно плечо, потом на второе»

Рис. 49 «Широко раскрыть рот и подвигать челюстью из стороны в сторону»

Сравнивая одну сторону с другой (рис. 47), особое внимание обратите на:

  • припухлость, ненормальное положение, изменение кожи над грудино-ключичными и акромиально-ключичными суставами;
  • одинаковую высоту плеч;
  • атрофию мышц и их асимметрию, особенно дельтовидных и четырехглавых;
  • неспособность полностью разогнуть локти;
  • деформацию (особенно вальгусную, варусную) коленных суставов;
  • деформацию (особенно в плюсне-фаланговых суставах) переднего отдела стопы и нарушение ее сводов (плоскостопие).

Пока пациент находится в этой позиции, попросите его (1) наклонить голову вбок в каждую сторону (рис. 48) и следите за появлением боли или ограничения подвижности (боковые наклоны являются чувствительными тестами при поражении шейного отдела позвоночника). (2) Широко раскрыть рот и подвигать челюстью из стороны в сторону (рис. 49). Она должна открываться легко, без каких-либо отклонений. (ЗУ Заложить руки за голову и развести локти (рис. 50). При поражении плечевых суставов именно наружная ротация и отведение поражаются наиболее сильно и раньше других. При выполнении этого задания происходит также движение в акромиально-ключичных и грудино-ключичных суставах, и проверяется функция над- и подостных и малой круглой мышц. (4) Согнуть руки в локтях до 90 градусов, вытянуть предплечья вперед, кисти вниз (рис. 51). Определите наличие изменений (особенно припухлости, деформации, патологического положения и изменение кожи) в области дистальных луче-локтевых суставов, лучезапястных, пястно-фаланговых и межфаланговых суставов, теносиновита мышц-разгибателей. (5)Перевернуть руки в положение супинации (рис. 52). Исследуйте проксимальный и дистальный радиоульнарный суставы. Осмотрите область ладоней (особенно на атрофию, изменения кожи и припухлость сухожилий сгибателей). (6) Крепко сжать руки в кулаки (рис. 53). Оцените способность пальцев глубоко заворачиваться в кисть (кистевой хват). (7) Поочередно соединить кончики всех пальцев с кончиком большого пальца (рис. 54). Оцените способность выполнять точный пальцевой хват. (8) Сдавите сбоку П-V пястнофаланговые суставы (рис. 55).

Рис. 50 «Заложить руки за голову»

Рис. 51 Исследование тыльной поверхности рук.

Рис. 52 Исследование ладонной поверхности рук.

Рис. 53 Оцените сжатие кулаков (кистевой хват).

Рис. 54 Оцените щипковый хват.

Рис. 55 Поперечное сжатие пястных костей.

Рис. 56 Сгибание коленного и тазобедренного суставов.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА, ЛЕЖАЩЕГО НА КУШЕТКЕ

Некоторым больным, особенно пожилого возраста, неудобно полностью лежать на плоской кушетке, в таком случае можно проводить скрининговое исследование в полусидячем положении. Когда пациент удобно лег, врач должен (1)согнуть коленный и тазобедренный суставы, удерживая колено (рис. 56).. Убедитесь в нормальном сгибании колена и отсутствии крепитации. Таким образом вы также проверяете сгибание тазобедренного сустава. (2) Проведите пассивную внутреннюю ротацию бедра, сохраняя его сгибание (рис. 57). Это чувствительный тест для выявления патологии тазобедренного сустава. (3)

Рис. 57 Внутренняя ротация согнутого тазобедренного сустава.

Рис. 58 Тест нагрузки бедренно-надколенникового сочленения и выявление симптома флюктуации.

Рис. 59 Поперечное сжатие плюсневых костей.

Надавите на каждый надколенник и проверьте симптом баллотирования (рис. 58). Это выявляет как поражение бедренно-надколенникового сочленения, так и наличие синовита в суставе, наиболее часто поражаемом всеми видами артропатий. (4) Сдавите сбоку все плюсневые кости (рис. 59) для выявления патологии плюсне-фаланговых суставов. (5) Исследуйте подошвы для выявления натоптышей и мозолей (рис. 60). Если все эти тесты оказываются нормальными, особенно при отсутствии анамнеза поражения локомоторного аппарата, то маловероятно, что имеются существенные поражения данной системы.

Рис. 60 Исследование подошв.

ЗАПИСЬ СКРИНИНГОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Удобной формой записи такого скринингового исследования является таблица ПРНС (П - походка, Р - руки, Н - ноги, С - спина). Если внешний вид (ВВ) и подвижность (П) оказываются нормальными, то ставится «галочка»:

ПУ

ВВ

П

Р

V

V

Н

V

V

С

V

V

Если определяется какое-то отклонение от нормы, то вместо «галочки» ставится крестик и проводится детальное описание выявленной патологии. Например, для пациента с остеоартрозом коленного сустава:

Пx

ВВ

П

Р

V

V

Н

V

V

С

V

V

РЕЗЮМЕ СКРИНИНГОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

(1) Исследование пациента во время ходьбы вперед, поворота и ходьбы назад.

(2) Исследование вертикально стоящего пациента

а) сзади

надавливание на середину надостных мышц
перекатывание кожного валика

б) сбоку

«дотронуться до пола руками» (сгибание в пояснице)

в) спереди

«ухо на плечо» (боковое сгибание шеи)
«открыть рот, подвигать челюстью» (височно-нижнечелюстные суставы)
«руки за голову» (плечевые суставы)
исследование тыльной поверхности рук
проверка супинации, ладоней
«сжать кулаки» (кистевая сила)
«дотронуться пальцами до большого пальца» (точный щипок)
боковое сжатие пястно-фаланговых суставов

(3) Исследование пациента на кушетке

определение крепитации во время сгибания коленного/тазобедренного суставов
внутренняя ротация бедра в согнутом положении
симптомы баллотирования и флюктуации для коленного сустава
боковое сжатие плюсне-фаланговых суставов
исследование подошв

Теги: болезни суставов, диагностика, коленный сустав, сустав, клиническая диагностика, плечевой сустав, тазобедренный сустав.

    Загрузка...

    Полное библиографическое описание

    • Авторы

      Первый автор
      Доэрти Джон
      Другой автор
      Доэрти Майкл
    • Заглавие

      Основное
      2. Предварительное ревматологическое обследование
    • Источник

      Заглавие
      Клиническая диагностика болезней суставов
      Дата
      1993
      Обозначение и номер части
      2. Предварительное ревматологическое обследование
      Сведения о местоположении
      C. 23-32
    • Рубрики

      Предметная рубрика
      Спортивная медицина
      Предметная рубрика
      Спортивная наука
    • Языки текста

      Язык текста
      Русский
    • Электронный адрес

    Доэрти Джон — 2. Предварительное ревматологическое обследование // Клиническая диагностика болезней суставов. - 1993.2. Предварительное ревматологическое обследование. C. 23-32

    Доэрти Майкл — 2. Предварительное ревматологическое обследование // Клиническая диагностика болезней суставов. - 1993.2. Предварительное ревматологическое обследование. C. 23-32

    Посмотреть полное описание