00:00, 28 октября 1993, Научные статьи

Клиническая диагностика болезней суставов

8. Коленный сустав

Авторы:
Доэрти Джон, Доэрти Майкл
Перевод:
Матвейков А.Г.
Источник:
Глава:
8. Коленный сустав
Виды спорта:
Общеспортивная тематика
Рубрики:
Спортивная медицина, Спортивная наука
Регионы:
МИР
Рассказать|
Аннотация

Колено является самым большим синовиальным суставом и содержит самую большую сесамовидную кость (надколенник). Три отдела (медиальный и латеральный большеберцово-бедренные и надколенниково-бедренный) формируют общую полость

8. Коленный сустав

Колено является самым большим синовиальным суставом и содержит самую большую сесамовидную кость (надколенник). Три отдела (медиальный и латеральный большеберцово-бедренные и надколенниково-бедренный) формируют общую полость (рис. 250). Надколенниковая синовиальная сумка (заворот) больше выдается с медиальной стороны и легко растягивается жидкостью. Сзади, в подколенной ямке, синовиальная полость сдавлена в большей степени. Ее контур разбивается сухожилиями на изогнутые карманы, наибольшими из которых являются полуперепончатая, латеральная и медиальная икроножные сумки, а также подколенная сумка (все они соединяются с основной полостью коленного сустава). Существуют также и не соединяющиеся сумки, клинически наиболее важными из которых являются: препателлярная сумка, поверхностная и глубокая инфрапателлярные сумки (рис. 251), и гусиная сумка (bursa anserina) (рис. 252).

Два фиброзных мениска ( полулунные хрящи) являются важными структурами, передающими нагрузку (рис. 253). Медиальный мениск имеет утолщенный наружный и тонкий внутренний край. Центрально он прикрепляется к межмыщелковым бугоркам, а медиально - к капсуле сустава. Латеральный мениск прикрепляется к подколенной ямке и обладает большей подвижностью, чем медиальный (и поэтому менее легко рвется). Медиальная коллатеральная связка — широкая и плоская крепко прикреплена как к капсуле, так и к медиальному мениску (рис. 252). Латеральная коллатеральная связка (рис. 254) является более длинной хордоподобной структурой, идущей от бедренной кости к малоберцовой и не связанной с капсулой сустава. Две крестообразные связки (рис. 255, 256) названы так в соответствии с их прикреплением на большеберцовой кости. Они расположены интракапсулярно, частично покрыты синовиальной оболочкой и прикрепляются в межмыщелковом углублении. Стабильность коленного сустава зависит от: коллатеральных и крестообразных связок, капсулы, надколенниковой связки и хорошего мышечного тонуса.

Рис. 250 Отделы коленного сустава.

Рис. 251 Контур синовиальной оболочки и не сообщающихся с полостью сустава сумок.

Рис. 252 Медиальная коллатеральная связка и места прикрепления портняжной, стройной и полусухожильной мыши.


 

Рис. 253 Медиальный и латеральный мениски.

Рис. 254 Коллатеральные связки (вид спереди).

Рис. 255,256 Задняя (255) и передняя (256) крестообразные связки (вид сбоку и сверху).

Рис. 257 Четырехглавая мышца бедра.

Рис. 258 Основные сгибатели колена.

Надколенник удерживает сухожилие квадрицепса на 1-2 см впереди бедренной кости, повышая его механические свойства. Тенденция надколенника смещаться латерально (из-за неглубокого латерального угла между выемкой бедренной кости и латеральной тягой основной массы квадрицепса) в основном компенсируется за счет тяги медиальной широкой мышцы бедра. Медиальная, латеральная и промежуточная широкие мышцы начинаются на бедренной кости (рис. 257) и представляют собой мощный разгибательный аппарат, который стабилизирует колено, особенно при нагрузке. Медиальная широкая мышца располагается наиболее дистально и максимально сокращается на последних 10 градусах разгибания, принимая участие в блокировании медиальной ротации бедра на большеберцовой кости. Прямая мышца бедра (четвертый компонент квадрицепса) берет свое начало на передней верхней ости подвздошной кости и, таким образом, действует на два сустава (тазобедренный и коленный).

Основными сгибателями являются мышцы, ограничивающие сбоков подколенную ямку (полуперепончатая и полусухожильная с медиальной стороны и двуглавая с латеральной (рис. 258): они действуют наиболее эффективно, когда тазобедренный сустав согнут. Дополнительными сгибателями являются грациозная, портняжная и медиальная часть икроножной (с внутренней стороны), а также подколенная и латеральная часть икроножной (с наружной стороны). Когда колено находится в согнутом состоянии («разблокировано») большеберцовая кость может совершать ротационные движения на бедренной кости, 40 градусов наружу и 30 градусов внутрь: латеральная группа мышц подколенной ямки и мышца, напрягающая широкую фасцию бедра, вращают голень наружу, а медиальная группа и подколенная мышца - внутрь.

Коленный сустав поражается при большинстве форм артропатий. Это также наиболее частое место прямых и непрямых травм, которые могут сопровождаться повреждением хряща и сухожилий, энтезопатий и бурситов.

СИМПТОМЫ

Боль, возникающая в колене, в основном ощущается по передней поверхности, часто с локализацией в пораженном отделе (например, спереди при поражении бедренно-надколенникового сочленения или спереди и медиально, или спереди и латерально при поражении, соответственно, медиального или латерального отделов сустава). Боль редко иррадиирует далеко из коленного сустава.

Рис. 259 Локализация боли при поражении коленного сустава (а) и места возникновения иррадиирующей в колено боли (б, позвоночник; в, тазобедренный! сустав).

Рис. 260,261 Дерматомы области коленного сустава спереди (260) и сзади (261).

Значительная иррадиация вниз по голени обычно означает выраженный субхондральный коллапс кости или внутрикостную гипертензию. Передняя поверхность колена представлена L2/3 дерматомами (рис. 260, 261), поэтому боль может отражаться в эту область при поражении корешка L3 или тазобедренного сустава. Отраженная боль часто отличается от боли, возникающей непосредственно в коленном суставе тем, что она 1) менее четко локализована, 2) часто сопровождается болью выше колена и 3) усугубляется различными факторами. Например, боль из корешка L3 часто начинается в области ягодиц, впоследствии спускаясь по передней поверхности бедра на колено. Она не всегда усиливается при ходьбе, но может усилиться при кашле. Задняя поверхность колена образована дерматомами S1/2 (рис.261). Боль только по задней поверхности коленного сустава предполагает наличие одного из осложнений артропатии (например, подколенную кисту, подвывих голени назад) или поражение корешка S2. Другие местные причины включают энтезопатию мышц подколенной ямки и икроножной мышцы, лимфаденопатию и аневризму подколенной артерии.

«Блокирование» сустава - это невозможность разогнуть колено, наступающая внезапно, обычно преходящая и сопровождающаяся болью. Как симптом, блокирование важно с точки зрения механического повреждения, например, разрыв мениска, «суставная мышь», или ущемление складки синовиальной оболочки (синдром складки).

«Неуверенность» отражает ощущение тревоги и потерю уверенности в способности колена удержать вес тела. В основном это относится к нарушению механизма взаимодействия квадрицепса/надколенника или стабильности сустава из-за поражения стабилизирующих структур. Слабость квадрицепса, особенно v. medialis, или поражение сочленения надколенника и бедренной кости нарушает вертикальное скольжение надколенника по бедренной кости, что и дает это неприятное ощущение тревоги и страха. Нестабильность связок также нарушает биомеханику коленного сустава во время нагрузки, так что пациент ощущает, что «что-то не так, как надо».

В анамнезе больных с поражением сочленения надколенника и бедренной кости часто можно выяснить две достаточно характерные жалобы:

  • Боль по передней поверхности коленного сустава выражена больше при ходьбе вверх и вниз по лестнице (особенно вниз) или по наклонной плоскости, чем при ходьбе по ровной поверхности. Это происходит из-за максимального увеличения нагрузки на этот отдел коленного сустава, когда вес тела переносится на согнутую ногу.
  • Нарастающая тупая или острая боль по передней поверхности колена во время длительного сидения с согнутыми ногами. В типичном случае больной встает, вытягивает ноги и боль исчезает, чтобы вернуться минут через 20 или около того, если он опять сядет с согнутыми ногами.

ИССЛЕДОВАНИЕ

Пациента необходимо исследовать как стоя, так и во время ходьбы и лежа на кушетке. Обычно сравнение двух сторон тела позволяет выявить нарушения, связанные с односторонним поражением.

Исследование пациента стоя

Больной должен стоять прямо и быть осмотренным спереди, сбоку и сзади. Основные наблюдаемые признаки - это припухлость и деформации в подколенной ямке, так как они лучше видны, когда пациент стоит, а не лежит.

Деформации

При рождении колено имеет значительную варусную деформацию. С начала ходьбы и в раннем детстве обычно наблюдается валыусная деформация, в подростковый период колено опять выпрямляется. Состояния, которые вызывают повреждение и разрушение хряща с обеих сторон коленного сустава, обычно приводят к формированию вальгусного отклонения, что является естественной тенденцией у большинства людей.

Все фиксированные деформации, за исключением сгибательной контрактуры, лучше оценивать в вертикальном положении пациента (рис. 262266): варусная и вальгуасная деформации могут быть отмечены и при горизонтальном положении пациента на кушетке, однако они значительно усиливаются, когда больной переносит вес тела на эти суставы. Основными деформациями являются:

  • genu varus (0-образные ноги). Это обычно отражает изолированное поражение медиального отдела сустава (потеря хряща + коллапс субхондральной кости) и является характерной деформацией при неосложненном остеоартрозе.
  • Genu valgus (Х-образные ноги). Это типичная деформация при артропатиях, сопровождающихся синовитами и поражением колена во всех трех отдел ах, что приводит к потере хряща по всему суставу.
  • Genu recurvatum. Эта деформация особенно характерна для генерализованной гипермобильности суставов.
  • Подвывих голени кзади. Это дает ступенчатую деформацию и особенно характерно для артропатии, которые поражают растущий коленный сустав.
  • Фиксированная сгибательная контрактура. Колено не может полностью разогнуться и постоянно находиться в согнутом под каким-то углом состоянии. Эта деформация может осложнять большое количество разнообразных артропатий, но особенно характерна для состояний, сопровождающихся синовитами с исходом в фиброз (например, серонегативные спондилоартропатии).

Рис. 262-266 Деформации коленного сустава: (262) варусная; (263) вальгусная; (264) genu recurvatum; (265) подвыших большеберцовой кости кзади; (266) сгибательная контрактура.

Рис. 267,268 Нормальное положение надколенника (267) и появление двух выпячиваний ("симптом верблюда") при высоком его стоянии (268).

Если пациент испытывает боль при нагрузке и при этом наблюдается какая-то деформация, ее мануальная коррекция (напр., уменьшение ва-руса или вальгуса надавливанием со стороны) может помочь в определении является ли боль преимущественно механической по характеру, и .соответственно, может ли быть устранена коррекцией деформации.

Припухлость

Подколенная киста может дать значительную припухлость в подколенной ямке при вертикальном положении пациента с выпрямленными ногами. Ненормально высоко расположенный надколенник (patella alta) может дать «симптом верблюда» (рис. 267, 268): при высоком стоянии надколенника (горб 1) инфрапателлярная жировая подушка становится более четко контурированной (горб 2). В положении сидя, когда колени согнуты под углом 90 градусов, надколенники таких больных могут смещаться вверх и наружу (вид «лягушечьих глаз»). Можно также заметить варикозно расширенные вены.

Исследование идущего пациента

Походка описана в главе 2. Обратите особое внимание на анталгическую походку, укороченный шаг из-за сгибательной контрактуры и боковой перенос ноги из-за разгибательной контрактуры.

Исследование пациента, лежащего на кушетке

Изменения кожи

Передняя (разгибательная) поверхность колена является частым местом проявления кожного псориаза. Обращайте также внимание на наличие эритемы (как локализованной над бурсами, так и более генерализованной при вовлечении самого коленного сустава), ссадин или других отклонений.

ПРИПУХЛОСТЬ

Суставной выпот

Наличие жидкости в полости коленного сустава прежде всего определяется в углублении с внутренней стороны надколенника, а затем распространяется на супрапателлярный заворот, формируя типичный вид припухлости типа «седла лошади» над и по обеим сторонам от надколенника (рис. 269, 270).

Суставные сумки/жировые подушки

Локализованная припухлость перед надколенником указывает на препателлярный бурсит (рис. 271). Локализованная припухлость сразу под надколенником, перед его сухожилием указывает на поверхностный инфрапателлярный бурсит (рис. 271): менее выступающая припухлость по обеим сторонам сухожилия надколенника характерна для глубокого инфрапателлярного бурсита или большой инфрапателлярной жировой подушки (рис. 272). Значительно выступающая жировая подушка с внутренней стороны (особенно у тучных женщин) может давать большую припухлость с болезненными краями медиально над или под суставной щелью коленного сустава. Менее выраженная припухлость ниже суставной щели может наблюдаться при воспалении гусиной сумки (bursa anserina).

Рис. 269,270 Нормальный контур коленного сустава (269), и припухлость при выпоте в его полость (270).

Мышцы

Исследуйте квадрицепс на наличие атрофии (особенно полезно сравнить с другой стороной при одностороннем поражении). Хотя квадрицепс атрофируется весь, однако снижение объема v.medialis (особенно у хорошо развитых молодых мужчин) может быть наиболее заметным. Определение атрофии квадрицепса может быть затруднительным, особенно у людей среднего и пожилого возраста и особенно у женщин.

Рис. 271,272 Припухлость при препателлярном бурсите и поверхностном инфрапателлярном бурсите (271, вид сбоку). Припухлость при глубоком инфрапателлярном бурсите (272, вид спереди).

Некоторая асимметрия мышц является обычным делом и в норме. Она не обязательно указывает на патологию (напр., это может быть связано с преимущественным использованием ноги или ее физиологическим преобладанием). Часто рекомендуемое определение обхвата квадрицепса (бедра) сантиметровой лентой на фиксированном уровне (напр., 10 см) над надколенником с каждой стороны имеет трудность с воспроизводимостью результатов и отсутствием договоренности, какую разницу в окружности следует считать патологической.

Деформация

Фиксированную сгибательную контрактуру лучше всего определять, когда пациент лежит и пытается выпрямить ноги. Также могут отмечаться и другие деформации , «о, как правило, они лучше заметны в вертикальном положении.

Положение

Представление о выраженности болевого синдрома можно получить, наблюдая, как пациент располагает свои ноги, и как он их опускает и поднимает на кушетку. При синовите или напряженном выпоте, вызывающих повышение внутрисуставного давления, больной будет возвращаться в положение с согнутыми коленными суставами.

Пальпация

Температура

Проведите тыльной поверхностью кисти над ногой спереди и вниз с каждой стороны, сравнивая температуру над и под коленом с температурой самого сустава. В норме колено ощущается более холодным, чем бедро или голень. Повышение температуры может указывать на синовит (распространенный, в основном ощущаемый над всей супрапателлярной сумкой) или бурсит (локализованный). Если обнаружено повышение температуры, необходимо исключить наличие варикозно расширенных вен как его причины, наиболее заметных в- вертикальном положении больного.

Припухлость

Наличие жидкости в полости сустава может быть определено одним из трех метода».

Симптом выпячивания (рис. 273)

Этот метод выявляет небольшие количества жидкости (и не обязательно указывает на патологию). Зафиксируйте надколенник, одновременно аккуратно по очереди массируя вниз по обеим его сторонам и наблюдая за ямками с противоположнон стороны. Небольшие количества жидкости могут переходить с одной стороны сумки на другую.

Симптом вялона (флюктуации)

При умеренного и значительного количественной симптом выпячивания обычно пропадает, но становится положительным симптом баллона (рис. 274). Поместите ладонь одной руки на надколенник, а большой палец и четыре других с медиальной' и латеральной сторон. Затем, плотно его обхватив, давите вниз и внутрь ладонью - это автоматически направит жидкость в сторону основной полости в области щели коленного сустава. Если теперь надавить на надколенник или нижнюю часть сустава второй рукой, то первая рука почувствует увеличивающееся давление (флюктуацию). Это наиболее чувствительный тест на наличие жидкости в полости коленного сустава.

Рис. 273 Симптом выпячивания.

Рис. 274 Симптом флюктуации и постукивания надколенника.

Рис. 276 Активное сгибание и определение крепитации.

Симптом постукивания надколенника

При выполнении теста на флюктуацию можно почувствовать, как надколенник движется в вытесняемой жидкости и «постукивает» по бедренной кости (рис. 274). Часто встречаясь при накоплении большого количества жидкости в полости сустава, этот симптом может быть положительным и при значительных ретропателлярных и передних бедренных жировых подушках.

Жидкость при препателлярном и поверхностном инфрапателлярном бурситах может быть определена, если поместить большой и указательный пальцы с двух сторон припухлости и оказывать давление на вершину припухлости для выявления симптома баллона. Для выявления глубокого инфрапателлярного бурсита надавите на сухожилие надколенника и попытайтесь ощутить симптом баллона по его сторонам. При бурсите гусиной сумки данный симптом выявляется менее часто.

Надколенниково-бедренное сочленение

Нажмите на надколенник, прижимая его к бедренной кости одной рукой и удерживая другой (рис. 275). При этом медиальные и латеральные смещения надколенника могут спровоцировать боль или вызвать крепитацию, ощущаемую обеими руками. Можно дать нагрузку на надколенник и иначе, попросив больного напрячь квадрицепс, с усилием выпрямляя ногу. Это приводит к прижатию надколенника к бедренной кости с возможным воспроизведением боли, на которую жалуется ваш пациент (данная процедура не сопровождается движением в тазобедренном и коленном суставах). Локализация преимущественной болезненности в медиальном или латеральном отделах надколенника может быть определена его последовательным сдвиганием внутрь.а затем наружу при хорошо расслабленном квад-рицепсе, пальпируя по отдельности каждую его грань.

Активные и пассивные движения

Объем активного сгибания оценивается при помещении руки исследователя на все три отдела коленного сустава (ладонь на надколенник, 4 пальца медиально, большой палец латерально) для определения наличия крепитации в каждом месте. Посмотрите на сгибание со стороны, когда пациент пытается поместить пятку к ягодицам (обычно около 115-135 градусов), и поинтересуйтесь о возникновении боли, особенно в «стрессовых точках» (напр., возле точки максимального сгибания и разгибания). Сравните активное разгибание из согнутого состояния с пассивным разгибанием (напр., поднимите пятку кверху от кушетки из положения сгибания). Последнее будет коррегировать любое «отставание квадрицепса» (рис. 277, 278). Уменьшение активного разгибания обычно происходит в результате мышечной атрофии (для осуществления последних 15 градусов разгибания требуется 60% увеличение силы квадрицепса). Разгибание может быть также уменьшено при заболевании сустава (одинаково для активного и пассивного движения) или увеличено (10 градусов) при нестабильном, разрушенном суставе или при генерализованной гипермобильности суставов.

Большеберцово-бедренное сочленение

Для определения суставной щели расположите колено в слегка согнутом состоянии. При этом по средней линии будет легко определяться бугорок большеберцовой кости (рис. 279), который при болезни Осгуда-Шлаттера может быть болезненным . Если переместить пальпирующий палец медиально и затем проксимально от бугорка, то он попадет на плато большеберцовой кости. При дальнейшем подъеме вверх будет определяться передняя линия суставной щели в виде широкого углубления назад между большеберцовой костью (снизу) и бедренной (сверху) (рис. 280). Внутренняя и наружная ротация голени будет открывать, соответственно, латеральную и медиальную части суставной щели, что облегчает ее идентификацию в сложных случаях (например, у тучных больных). Определив переднюю медиальную часть суставной щели, нажмите пальцем непосредственно возле сухожилия надколенника и, нажимая таким образом, пройдите по всей внутренней части суставной щели. Болезненность, определяемая только в передне-медиальном отделе, характерна для повреждения медиального мениска, тогда как более генерализованная болезненность медиального отдела суставной щели/ капсулы сустава предполагает какую-то артропатию. Повторите это исследование для латерального отдела суставной щели. Локальная болезненность опять-таки больше характерна для патологии мениска, а генерализованная болезненность - для артропатии.

Пальпируя оба передних отдела суставной щели, врач оценивает наличие любого мягкотканного припухания. Утолщение синовиальной оболочки может дать полноту по обеим передним суставным линиям с видимой выпуклостью: при надавливании она исчезает, но немедленно появляется вновь сразу же после прекращения давления. Этот симптом может быть ложноположительным при определении утолщения синовиальной оболочки в случае значительной поднадколенниковой жировой подушки, дающей такие же ощущения. Другой причиной припухания по обеим сторонам сухожилия надколенника является глубокий инфрапателлярный бурсит. Однако, он может сопровождаться гипертермией, положительным симптомом баллона и иметь более четкие внутреннюю и наружную границы. Локальное припухание только с латеральной стороны, а иногда и с медиальной, может быть проявлением кисты мениска. Это образование может выбухать с поверхности суставной щели и исчезать при сгибании/разгибании коленного сустава.

Рис. 279,280 Пальпация бугристости большеберцовой кости (279) и определение болезненности передней суставной линии (280, медиальное большеберцово-бедренное сочленение).

Заболевания периартикулярных тканей

Определив и пропальпировав оба отдела большеберцово-бедренного сочленения, пальпируйте дальше для выявления локальной болезненности периартикулярных тканей. Так как при этом не существует видимых ориентиров, то пальпацию лучше проводить одним пальцем, тщательно нажимая на широкую область выше и ниже суставной щели. Наиболее часто встречаются следующие заболевания.

Рис. 281 Локализация болезненности при нижней энтезопатии медиальной коллатеральной связки.

Рис. 282 Локализация болезненности (+ припухлости) при бурсите гусиной сумки.

Рис. 283 Локализация болезненности при верхней энтезопатии медиальной коллатеральной вязки (локализованная) и медиальной жировой подушки (диффузная). Правый указательный палец врача находится на внутренней суставной линии.

Нижняя энтезопатия ральной связки

Дает локальную болезненность ниже медиального отдела суставной щели, приблизительно по средней линии большеберцовой кости, если смотреть сбоку (это состояние встречается достаточно часто, (рис. 281).

Воспаление гусиной сумки

Дает более диффузную область болезненности ниже медиального отдела суставной щели, часто перекрещиваясь с местом прикрепления медиальной коллатеральной связи колена (рис. 282). Может сопровождаться также припуханием, гипертермией и иногда симптомом баллона. Эта синовиальная сумка названа так потому, что она напоминает контур перепончатой лапки гуся. Гусиная сумка расположена между медиальной коллатеральной связкой и сухожилиями портняжной, грациозной и полусухожильной мышц, непосредственно возле места их прикрепления (данная энтезопатия встречается достаточно часто, особенно у лиц среднего и пожилого возраста).

Верхняя энтезопатия медиальной коллатеральной связки

Дает локальную болезненность над медиальным отделом суставной щели, приблизительно посередине бедренной кости при взгляде сбоку (рис. 283).

Синдром медиальной жировой подушки

Это состояние сопровождается широкой областью болезненности и «тестообразным» припуханием над, и часто по медиальному отделу суставной щели (синдром встречается нередко даже у нетучных людей). Болезненность жировой подушки часто определяется и при фибромиалгии.

Нижняя энтезопатия латеральной коллатеральной связки

Приводит к локальной болезненности над головкой малоберцовой кости сзади по ее наружной поверхности (данное состояние встречается редко (рис. 284).

Верхняя энтезопатия латеральной коллатеральной связки

Приводит к локальной болезненности над латеральным отделом суставной щели, посередине бедренной кости, если смотреть сбоку (рис. 284). Надрывы латеральной связки являются нечастыми спортивными повреждениями, характеризующимися болезненной дугой при сгибании и нагрузке под углом 15-30 градусов.

Синдром подвздошно-большеберцового тракта

Дает линейную болезненность, которая идет от переднебоковой поверхности большеберцовой кости, через суставную щель вверх по бедру. Как правило, болезненность максимальна над латеральным мыщелком бедра (рис. 285). Является также преимущественно последствием спортивной травмы. Синдром сопровождается формированием болезненной дуги при угле сгибания приблизительно в 30 градусов. Боль может быть воспроизведена при надавливании на латеральный мыщелок бедра и пассивном разгибании коленного сустава из состояния полного сгибания, при этом боль появляется при угле сгибания в 30 градусов (компрессионный тест Нобля (Noble).

Рис. 284 Локализация болезненности при нижней и верхней энтезопатиях латеральной коллатеральной связки.

Энтезопатия сухожилия подколенной мышцы

Это в основном спортивная травма, сопровождающаяся локальной болезненностью области латерального мыщелка бедра, расположенной более кпереди по сравнению с верхним прикреплением коллатеральной связки (рис. 286). Она возникает, в частности, при беге по выпуклой, неровной, наклонной поверхности, что приводит к напряжению подколенной мышцы, пытающейся уменьшить ротационные движения голени на бедренной кости (патология подколенной мышцы может сочетаться с повреждением латерального мениска, к которому она прикрепляется).

Подколенная ямка

Подколенная ямка пальпируется при умеренном сгибании коленного сустава: в основном интересуют наличие болезненности и припухлости в этой области.

Припухлость

Если ощущается какая-то припухлость, то ее связь с суставом можно подтвердить, попытавшись вернуть ее содержимое в основную синовиальную полость массажными движениями при согнутом колене. Продолжая надавливать на подколенную ямку, выпрямите колено, затем уберите обе руки. Если припухлость не появляется вновь, пока пациент не сделает несколько сгибаний в колене, то это подтверждает наличие клапанного механизма между основной полостью и «кистой». Соединение обычно выражено только в положении умеренного сгибания, позволяя жидкости проходить в обоих направлениях. При полном же сгибании или разгибании сухожилия и другие структуры задней поверхности перекрывают этот клапан.

Болезненность

Сухожилия медиальной и латеральной группы задней поверхности бедра или места их прикрепления, а также медиальное или латеральное места прикрепления икроножной мышцы могут быть болезненными при пальпации у бегунов с соответствующей энтезопатией (особенно у спринтеров и кроссовиков, у которых мышцы работают в состоянии полного растяжения). Такие растяжения иногда могут сопровождаться легкой крепитацией над сухожилиями.

Стабильность

Хотя существует большое количество тестов для выявления нестабильности суставов, ни один из них не является строго специфичным для какого-то одного повреждения. Ниже приводятся стандартные скрининговые тесты для выявления поражения сухожилий или капсулы сустава:

Коллатеральные связки

Оценка стабильности производится в «разблокированном» суставе в состоянии легкого сгибания (при выпрямленном колене крестообразные связки также препятствуют боковому смещению). Одной рукой толкайте бедро медиально, а другой - голень латерально (рис. 287), наблюдая за избыточным движением голени всторону (нестабильность медиальной коллатеральной связки) . Способ удержания ноги не имеет существенного значения, если создается достаточный рычаг для демонстрации этого симптома (некоторые клиницисты помещают стопу пациента в свою подмышечную впадину, а руками плотно обхватывают его голень для того, чтобы можно было приложить большее усилие (рис. 288). Кроме смещения в латеральную сторону, обратите также внимание на:

  • открытие медиального отдела суставной щели (симптом зазора);
  • боль в медиальном отделе коленного сустава, особенно в месте нижнего прикрепления сухожилия, указывающая на энтезопатию коллатеральной связки. (Этот прием является, в основном, стрессовым тестом для медиальной коллатеральной связки.)

Рис. 285 Синдром подвздошно-большеберцового тракта.

Рис. 286 Энтезопатия сухожилия подколенной мышцы.

Рис. 287 Тест нагрузки медиальной связки

Рис. 288 Тест нагрузки медиальной связки, используя захват голени.

Латеральная коллатеральная связка исследуется подобным же образом при слегка согнутом колене. Врач толкает голень медиально, а бедро латерально. Опять-таки смотрите за избыточным боковым смещением, симптомом зазора и появлением боли.

Крестообразные связки

Эти связки исследуются при согнутых коленном до 90 градусов и тазобедренном до 45 градусов суставах (рис. 289). Перед тестированием на избыточную подвижность:

  • пропальпируйте заднюю группу мышц бедра и убедитесь, что они достаточно расслаблены (в противном случае они могут препятствовать движению голени вперед-назад, скрывая нестабильность крестообразных связок).
  • Осмотрите закругленный контур коленного сустава сбоку, чтобы убедиться, что большеберцовая кость изначально не находится в состоянии подвывиха кзади (симптом заднего «провала») в результате нестабильности задней крестообразной связки.

Рис. 289 Положение для исследования крестообразных связок.

Проделав эти предварительные исследования, проверьте тест наличия избыточной передне-задней подвижности верхнего отдела голени по отношению к бедренной кости. Стабилизировав нижнюю часть голени одной рукой, попытайтесь сместить ее верхнюю часть вперед и назад другой (рис. 290), вес пациента будет удерживать бедро в неподвижном состоянии. Некоторые врачи предпочитают сидеть на стопе для обеспечения неподвижности этого отдела ноги. Однако, это не является необходимым и может вызвать боль, у пациентов с артропатией данной локализации или другими повреждениями стопы. Если при этом определяется чрезмерная подвижность голени (симптом «переднего выдвижного ящика»), то это может указывать на нестабильность передней крестообразной связки, разрушение хряща или генерализованную гипермобильность. Сравнение со вторым коленным суставом, выполнение других тестов на гипермобильность позволяет правильно интерпретировать данные этого теста. Если голень сдвигается кзади, то такое избыточное движение указывает на нестабильность задней крестообразной связки или, опять-таки, на разрушение хряща или генерализованную гипермобильность.

Тест Лахмана (Lachman) является чувствительным методом для выявления повреждения передней крестообразной связки (особенно задне-латеральных волокон). Колено должно быть слегка согнуто ( 30 градусов) и расслаблено. Обхватите одной рукой бедро, а второй верхнюю часть голени (рис. 291) и тяните последнюю вперед для выявления избыточной подвижности и мягкого «конечного ощущения» (это требует хорошего расслабления от больного и достаточно больших рук врача).

Рис. 290 Симптом переднего выдвижного ящика.

При положительном симптоме переднего выдвижного ящика может быть осуществлен тест Слокума (Slocum) на определение передне-латеральной и передне-медиальной нестабильности (рис. 292). В положении больного как для выполнения теста «переднего выдвижного ящика», сядьте на кушетку и пассивно вращайте большеберцовую кость внутрь на 30 градусов, удерживая ее в этом положении на кушетке, поместив стопу возле ваших ягодиц. Этим приемом цьх напрягаете латеральный отдел капсулы сустава, обеспечивая суставу достаточную стабильность для исчезновения симптома «переднего выдвижного ящика». Если же тест остается положительным и после этого (большая часть движения вперед оказывается на латеральной стороне), то это указывает на возможность повреждения латерального отдела капсулы и/или латеральной коллатеральной связки. Аналогичным образом напрягите наружный отдел капсулы: положительный симптом «переднего выдвижного ящика» в этом положении (движение вперед осуществляется в основном за счет медиального отдела) обычно указывает на повреждение медиальных волокон капсулы сустава и/или медиальной коллатеральной связки.

Рис. 291 Тест Лахмана.

Дополнительные тесты при механическом повреждении

Если из анамнеза (напр., блокирование сустава) или при исследовании предполагается, что причина первично механическая, то для уточнения могут оказаться полезными следующие тесты:

Изменение оси вращения (симптом МакИнтоша)

Являясь другим тестом для выявления передне-боковой ротационной нестабильности, он позволяет продемонстрировать динамический подвывих, при котором большеберцовая кость соскальзывает латерально и вперед по бедренной кости. Пациент лежит на спине, тазобедренный сустав согнут под углом 20 градусов и расслаблен с легкой медиальной ротацией, колено незначительно согнуто (5 градусов). Исследующий одной рукой вращает нижний конец голени внутрь, вторая рука толкает верхнюю часть голени по бедру вперед, одновременно оказывая давление внутрь. Если после этого согнуть колено до угла 30-40 градусов, то голень неожиданно соскакивает назад с характерным щелчком. Соскакивание обусловлено подвздошно-большеберцовым трактом, который переключается с разгибательной на сгибательную функцию и тянет большеберцовую кость в ее обычное положение. В норме центр вращения коленного сустава постоянно изменяется в процессе движения в результате самой формы мыщелков бедренной кости, напряжения связок и тяги мышц. Положительный симптом изменения оси вращения обычно указывает на повреждение передней крестообразной, латеральной коллатеральной связок или заднебокового отдела - капсулы сустава.

Симптом медиапателлярной складки

Боль, провоцируемая смещением надколенника внутрь при согнутом под углом 30 градусов коленном суставе, может быть вызвана ущемлением складки синовиальной оболочки между мыщелком бедренной кости и надколенником.

Симптом «тревоги»

Если осторожно смещать надколенник в латеральную сторону при согнутом под углом в 30 градусов колене, то больной может сопротивляться, напрягать четырехглавую мышцу бедра и выражать беспокойство, если у него наблюдаются рецидивирующие подвывихи надколенника.

Рис. 292 Тест Слокума

Рис. 293 Тест смещения оси.

РЕЗЮМЕ ПО ИССЛЕДОВАНИЮ КОЛЕННОГО СУСТАВА

1) Исследование пациента в вертикальном положении:

а) спереди (вальгусная, варусная деформации)
б) сбоку (genu reciirvatuni, задний подвывих голени)
в) сзади (подколенная киста)

2) Исследование походки

3) Исследование пациента на кушетке

а) общий осмотр (колено разогнуто):

изменения кожи
припухлость (выпот, бурсы, жировые подушки)
атрофия квадрицепса
деформация (особенно сгибательная контрактура)
положение

б) пальпация (при разогнутом колене)

повышение температуры сустава
припухлость (выпот, бурсит)
болезненность бедренно-надколенникового сочленения
крепитация

в) пальпация во время сгибания (крепитация, ограничения, боль)

г) пассивное разгибание

д) пальпация (при согнутом колене)

болезненность бедренно-большеберцового сочленения, припухлость
болезненность периартикулярных тканей
эптезопатия коллатеральных связок
бурсит гусиной сумки
синдром медиальной жировой подушки
синдром подвздошно-большеберцового тракта
энтезопатия сухожилий подколенной ямки
подколенная ямка (киста, болезненность)

е) стабильность связок

нагрузочные тесты на медиальную/латеральную коллатеральные связки
симптом «переднего выдвижного ящика» (если положительный, то определять симптом Слокума)
симптом «заднего выдвижного ящика»

Теги: болезни суставов, диагностика, коленный сустав, сустав, клиническая диагностика, плечевой сустав, тазобедренный сустав.

    Загрузка...

    Полное библиографическое описание

    • Авторы

      Первый автор
      Доэрти Джон
      Другой автор
      Доэрти Майкл
    • Заглавие

      Основное
      8. Коленный сустав
    • Источник

      Заглавие
      Клиническая диагностика болезней суставов
      Дата
      1993
      Обозначение и номер части
      8. Коленный сустав
      Сведения о местоположении
      C. 107-122
    • Рубрики

      Предметная рубрика
      Спортивная медицина
      Предметная рубрика
      Спортивная наука
    • Языки текста

      Язык текста
      Русский
    • Электронный адрес

    Доэрти Джон — 8. Коленный сустав // Клиническая диагностика болезней суставов. - 1993.8. Коленный сустав . C. 107-122

    Доэрти Майкл — 8. Коленный сустав // Клиническая диагностика болезней суставов. - 1993.8. Коленный сустав . C. 107-122

    Посмотреть полное описание