Тренажерные системы в адаптивной физической культуре. Влияние протеза на состояние опорно-двигательной системы

Эффективность протезирования нижних конечностей во многом зависит от того, какое влияние оказывает протез на состояние позвоночника, сохраненной конечности, суставов и самой культи. Причем результаты этого влияния могут проявляться не только в виде болевых ощущений, но и в виде вторичных деформаций позвоночника, костной культи, сохранившейся стопы, атрофии мягких тканей культи, формирующихся в отдаленные сроки после начала протезирования. С целью профилактики этих осложнений при оценке качества протезирования должную роль необходимо отводить контролю влияния протеза на состояние опорно-двигательной системы. При этом значительное внимание должно быть отведено оценке влияния протеза на кровообращение протезированной конечности.

Состояние кровообращения культи определяется многими факторами, в том числе причиной и уровнем ампутации, состоянием магистрального и коллатерального кровотока, наличием сосудистой патологии и т. д. Но если сравнивать ходьбу одного и того же человека на протезе с различными функциональными узлами или с различной настройкой схемы, то можно пренебречь изменчивостью физиологических функций организма и считать состояние кровообращения протезированной конечности функционально зависимым только от распределения и продолжительности действия нагрузки на культю, т. е. от качества протезирования.

Локальное повышение давления на ткани культи может привести к венозному застою в ее дистальной части, нарушению кровообращения и даже появлению трофических расстройств. Так, например, критической нагрузкой на мягкие ткани культи считается превышение давления свыше 400 г/см². Отсутствие осевой нагрузки на торец культи также негативно влияет на состояние усеченной конечности.

Одним из способов оценки периферического кровообращения в усеченной конечности является инфракрасная термография (тепловидение). Термоизображение получается с помощью тепловизора. Сканирующая головка такого тепловизора воспринимает инфракрасное излучение с частотой 25 Гц и с разрешением 0,2°С на определенном расстоянии от кожных покровов пациента и передает эти сигналы в блок преобразования информации. Обработанные сигналы поступают на блок отображения информации, на экране которого преобразуются в термограмму. Термограмма представляет распределение температуры по кожным покровам конечности, кодированное цветом.

За сутки до обследования пациенту отменяют физиотерапевтические процедуры и прием вазотропных препаратов. Тепловизионное обследование проводится в помещении без сквозняков и нагревательных приборов при температуре воздуха 19 – 21°С. Непосредственно перед обследованием пациент отдыхает без протеза. Затем снимаются «фоновые» термограммы нижних конечностей и термограммы после 10 – 15-минутной ходьбы на протезе, по которым определяют изменение температуры кожных покровов культи вследствие ходьбы.

Хорошему качеству протезирования соответствует гомогенное изменение температуры кожных покровов.

При недостаточной подгонке приемной гильзы наблюдается гетерогенность изменения теплового рисунка или локальная гипертермия в проксимальной части культи, которая может указывать на чрезмерное давление на эту область. Особенно выраженную сосудистую реакцию вызывает избыточное давление в области сосудисто-нервного пучка. Однако гипертермию в проксимальной области вследствие нерационального распределения давления гильзы протеза на мягкие ткани культи надо отличать от физиологического повышения температуры в этой области по сравнению с дистально расположенными участками.

Выраженное равномерное снижение температуры в дистальном отделе культи указывает на наличие венозного застоя. Его нельзя путать с физиологическим снижением температуры в дистальном отделе конечности. Причиной венозного застоя может быть неадекватность выбора вакуумного крепления для пациента с сосудистыми нарушениями или пережатие тканей культи посадочным кольцом, усугубляемое отсутствием нагрузки на дистальную часть культи.

Сопоставление результатов тепловизионного обследования и измерения давления на культю в приемной гильзе протеза позволяет уточнить, что является причиной негативного влияния протеза на кровоснабжение культи: неправильный выбор и назначение конструкции протеза (т. е. выполненных без учета состояния периферического кровообращения) или низкое качество подгонки приемной гильзы протеза.

Для измерения давления, испытываемого культей, прежде использовали тензодатчики, наклеенные на металлические балочки и закрепленные на внутренней поверхности приемной гильзы, или пневмодатчики в виде тонкой резиновой трубки, соединенные с насосом и манометром и выведенные в перфорационные отверстия приемной гильзы протеза. Датчики устанавливали на внутренней стенке приемной гильзы протеза оппозитно тем участкам культи, оценка давления в которых представляет интерес: на дне приемной гильзы, вдоль посадочного кольца и др. Однако большие габариты и сложность монтажа таких датчиков в протезе ограничивали их использование в практике протезирования. В последнее время для оценки распределения давления по культе стали использовать компьютерные комплексы с измерителями давления в виде пленочных пластин толщиной 0,3 мм (система F-socket, США). Такие измерители можно крепить липкой лентой или пластырем на внутренней поверхности приемной гильзы протеза или на кожных покровах культи, почти не нарушая естественных условий контакта культи с гильзой.

Нерациональное протезирование может негативно повлиять не только на усеченную конечность, но и на сохранившуюся, которая частично компенсирует дефекты протезирования при ходьбе. Поэтому при оценке влияния протеза на состояние опорно-двигательной системы обязательно должен осуществляться контроль состояния сохранившейся конечности. Признаком перегрузки конечности является увеличение давления на плантарную поверхность стопы или увеличение продолжительности опоры на стопу. Определить эти параметры можно измерительными стельками, вкладываемыми в обувь пациента и соединенными с диагностическим комплексом.

Ходьба на протезах отличается выраженными компенсаторными движениями для поддержания равновесия, особенно при низкой функциональности узлов протеза или дефектах его схемы и конструкции приемной гильзы. Компенсаторные движения определяют неправильный стереотип ходьбы, искажают походку, что может вызвать не только болевые ощущения, но и развитие дегенеративно-дистрофических изменений со стороны суставов и позвоночника. Поэтому при оценке качества протезирования нельзя не учитывать выраженности компенсаторных движений. Помимо визуального анализа локомоций для этого могут быть использованы фотограмметрия, видео-, телесъемка и другие оптические методы.